第36条

诸位看下利以后呢腹有胀满，我们病人在下利的时候这个腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表麻黄汤。”就是我刚刚讲的，你如 果病人有表症千万又同时兼里症的时候，里面的下利，一定要先先温里再攻表， 这个地方呢要特别注意一点，特别注意。我们有一种下利腹胀满呢，像这个是虚 寒的，所以腹胀满，你去压他的时候，“医生啊，按重点，很舒服。”这叫喜按。 有一种是拒按，病人送来了，“医生我在拉肚子”。结果你一摸这个肚脐，你一摸 他天枢穴的地方，硬邦邦的，甚而至于你压下去都会感觉里面有硬块在里面。燥 矢啊，一块一块像鸡蛋一样，有时候，这个好一点的像乒乓球，不好的像鸡蛋那 么大，那鸡蛋你一压会碎，但它不会碎，很硬邦邦的。所以你就可以知道，因为 燥矢很多，宿便很多，把整个大肠整个堵到了，结果只有水可以通过它，对不对， 只有那个馊水可以通过它，这个是这种下利腹胀满这个是实症的腹胀满，哦，这 个你不要弄错喽，如果是实症的腹胀满，在下利的时候，你一看“老师，这个金 匮里面讲的先温里面再攻表，开点四逆汤给他。”他是阳明燥热症，四逆汤的生 附子跟干姜，不是四逆汤错，而是你的错。(如果)病人吃下去，吃出问题，你 说“你看看生附子不能用吗?”实际上是你不会用它，所以这个一定要虚的胀满 和实的胀满一定要区分开来。

如果这个病人是，“我不要给你摸，医生，我们男女授受不亲。不要给你摸” 那你......你......你不给我摸也没关系啊，我问你，你拉水出来有没有味道。 下利到里寒虚寒的时候，大便没有味道。如果是阳明燥矢这个馊水，我告诉你， 臭得要死。“我不要告诉你，不好意思”。你去上厕所，我就闻一下，没办法啦， 对不对，这个病人很......很刁难。那你说脸给我看下，“不要，男妇授受不亲。 对不对?”我们看脸色气色也可以看出来，所以非常多的方法可以辨症，大家都 绝对不会弄错。

那攻表宜麻黄汤，这个麻黄汤和四逆汤，两个都是极端的对不对，但是都是 很凶的药，千万不要弄错了，一般来说不会错啦，哦，大家不要怕，一般来说我 们绝对不会错。

四逆汤方（见上）

桂枝汤方

桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚

右五味，口父 咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须臾啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身架梁微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。

这一段也见于《伤寒论》。"下利腹胀满"，腹胀满是太阴病的表现。下利，腹不应胀满，下利这是一个，下利有所损嘛，反而胀满，说明是虚。那么这个虚已经腹胀满了，当然还有旁的症候了，腹满而吐，食不下，自利益甚，这是太阴病。他这个胀满是虚胀、虚满，同时他也不能吃东西，那么这种的下利，虽然身体疼痛，身体疼痛是表证了，也不要先救表，应该先温其里，乃攻其表，这是定法了。本来他是表里并病，既有表证又有里证，如果里证是虚寒。虚，温补的这种措施的话，那你不要先攻表，要舍表先救其里。如果表里并病，里是实证需攻，你象太阳阳明并病，那是先解表后攻里，这都是定法。虚，你得先救，你不救，好，你一攻表里更虚了。所以这一段，他是《伤寒论拿》出来的。腹胀满，这是一个例子了，那么如果下利清谷，那么身体疼痛，也是先救里，下利清谷这就是里虚寒的一种下利，跟这是一样的，这个腹胀满也是个例子。那么温里呢只有四逆汤了，那么攻表宜桂枝汤。为什么？他这个下利啊，那么只是身疼痛，这个表证并不是实证那个样子，他由于先下利，里头那么虚，这个时候没有麻黄剂发汗的这么一种情况。下利，津液有所损失，所以这个桂枝汤的应用，总是以津液有所损失为先决条件，所以无论他发汗后，表不解，还是下之后表不解，那么这个时候只能用桂枝汤，不能用麻黄汤。但是表里合病同时发生的，既下利又有表证，这个时候你看脉的情形，脉实者可以发汗，所以用葛根汤。合病，并病不行，并病他先有表证，过了一个阶段了，他是传里而发生里病，这个讲得都是传里之后。那么在表证的期间，后来又传里而为下利腹胀满，这种虚证，这里没有再用葛根汤的机会，就是没汗也不能用，这我们要注意。这个合病不是，他同时发作的，一点没虚，而且他脉也硬实，所以这个桂枝汤，在太阴病有这么一段，太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。其实不是真正的太阴病，也就是表里并病，但是他脉浮，脉浮而没有力量，脉浮虚，脉浮缓这种脉浮，不是脉浮紧，那也是要用桂枝汤，也不能用葛根汤。这个地方啊，在临床上要注意，所以下利有表证，这是在合病这个阶段，同时发作，非先解表不可，但是解表呢，方剂有几种了，葛根汤、桂枝汤、还有白通汤，白通汤就是人有少阴病的外观，脉微细，但欲寐的这种情况，那么这个也得解表。解表呢，用普通的药不行，得用亢奋药，所以他用葱白配合干姜、附子了。所以应该看看《伤寒论》，这个下利是一大篇，有热痢虚寒反复的这么叙述，这与我们学治下利还是有用的。底下就是一个具体治疗了。那么他说四逆汤和桂枝汤，这个方剂就不讲了，以前讲很多了。