第16条

一般的原则来说,当病邪在表,例如有头痛、项强、脉浮、恶风、恶寒、发热等,我们用汗 法,当病在上膈,例如吃坏东西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多,我们想要把病邪清掉,用吐法; 当病邪堵在下焦,我们用承气汤类攻下,也就是下法。

如果是太阳中风,给桂枝汤了,已发汗以后,如果医师再误用吐法、下法、温针,结果病人 病一直不解,此为坏病,桂枝汤就没用了,这时候要看它的脉证,到底有什么问题,照理原本桂枝 汤就可以解掉了,但被吐、被下、被温针,所以这时候桂枝汤证已没有了,随证治之,随所变之 症状依法治之。临床上,有时候处方与治法是对的,但是病人的症状没有解掉,这时候要想到 可能有别的问题在里面,要做到「知犯何逆,随证治之」,就要熟悉金匮治疗杂病的原则。

中风束肌的状况,就是病人有恶风,有流汗的现象,所以小孩感冒,一摸有流汗,就是桂枝 汤证。如果病证在肌,就会有汗,如果病证在皮肤表面上,寒束到表面了,这时候一滴汗都没有 的。这就是寒证,若其人脉浮紧,浮就是表,紧代表寒,寒就代表痛。脉分上、中、下,上就是 皮表,就是诊他浮,中就是皮肌,皮和肌肉之间,下就是肌骨,骨和肌肉之间。按到骨边了,就是 沉,如果按到骨边,就是沉,如果按到骨边,发现脉很紧,这就是沉紧,沉就是里,紧是寒,就是 里寒。若这人脉浮紧,就是表寒,不是表风,因为表风会有汗且脉浮缓,表寒,发热,汗发不出来, 病人感觉冷,寒都在表,这是「伤寒」,应用麻黄汤,误用桂枝汤,桂枝汤是解肌的,让血液循环 加速,桂枝的力量达不到皮肤表面,力量只能达到肌肉,结果血只到达肌肉,不但汗不能出来, 病人会增逆,会更烦躁。因为血出去更多,血都集中在四肢上,胸口的血液减少,病人会觉得胸 闷甚至气喘。

“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 到这是一段，底下这个是另一段。“桂枝 本为解肌”呀，应该另一段，这个搁一段 是错了，成无己本呀就是分为两段。

那么这段说的呀，太阳病将三天，经 过发汗，发汗是对的，太阳病当发汗吗。 发汗没好，如果表不解，你还得想法子服 桂枝汤。那么这个大夫啊，就是三天的功 夫，发汗他还没好，他就是若吐若下若温 针，乱来一阵，这些治疗都是错误的，所 以这个病仍不解，这个病不会好的，此为 坏病。这个不解呀，就是治坏之病呀，他 这么样子又吐又下又温针，这个病决不会 再在表了，它是逆治而成的坏病。

这一段它也跟上边有关系，说“下之 后，其气上冲者，可与桂枝汤”，但不能 说是你经过治完了这个病不解，就吃桂枝 汤，这也是不对的，他这是仅举一个例子。 这都在桂枝汤的基础上，而来论述的，哪 个应该用，哪个不应该用。如果治坏的病了，那可就不能用了，所以“此为坏病，桂枝不中与之也”，那桂枝(汤)不是一 个万能的药啊。那得怎么办呢?详审其脉 症，那么他这个书啊，就是辨脉辨证，看 其结果“知犯何逆”，这个“知犯何逆” 面很广，不是光问他是怎么治坏的，那个 是可以问的，不是不可以问的，主要的还 是在这个结果，他是津液亡失太厉害的变 化里虚证啊，或者由于这种错误而邪入内 呀，是发生陷胸汤证了，是发生阳明证了， 或者发生阴寒重症，这都不一定的，这都 是治逆的结果，“知犯何逆”，让你考察 这些东西，随证治之，这是中医辨证的主 要精神，这句话不要把它轻易放过了。中 医治病就是随证治之，不是你拿脑瓜想。 那么有什么证，你就应该怎么治，现桂枝 汤证用桂枝汤，现承气汤证用承气汤，这 叫随证治之，随所现之证而来治疗，不是 你那么想，那不是中医辨证，这很重要这 句话，它是一贯全书这句话。

所以刚才讲这个桂枝汤，在临床上你遇到桂枝汤(证)，这个证候合适，你就用你的，什么病都是，随证治之嘛。 底下，这是又一段了，“桂枝本为解 肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可 与之也。常须识此，勿令误也”，这也是 围绕着桂枝汤来论说的。他说还有一个同 是太阳病，到这一点啊，他说的是桂枝汤的医疗作用了，那么桂枝汤本为解肌而 设，什么叫做解肌呀?中风，头一段我就 给讲了，这个病邪深，就是这个精气不足 以驱邪，他反倒出汗了，可是这个邪呀， 趁着出汗之虚，而入肌肉之内啊，它离开 表皮了，表皮虚了，这个病整个在肌肉这 个阶段，桂枝汤就是解肌肉那块的不和， 去那块的病，怎么去呀?就头前讲的这 个，安中养液，增强精气。这不虚呀，邪 在这呆不住，这个精气充实于肌肉了，再 一出汗，邪就跑了，它在那呆不住了。它 是解肌，主要的目的就是我们方才讲的， 它是安中养液，充实精气，这个力量足以 驱邪了，那么再一汗，邪就走了，所谓之解肌。与专门来发表的，让他出汗的那种方剂，麻黄汤，是大有区别，是不同的。 所以他底下接着，“若脉浮紧”，咱们说那个阳浮阴弱啊，在桂枝汤，浮之中， 按着没力量。脉浮而紧，这个脉呀紧聚有 力，这个紧啊，我上头说了，就脉的宽度 上来看的，它这个脉道是紧束有力，那里 头充血的情形是相当严重了，就像一个胶 皮管子，你灌得溜紧，就是打气它紧，咱 们都骑自行车呀，自行车轱辘气打得蹦蹦 的，拿手一按紧啊，你把气放了一半，一 按就是缓弱，这个紧说明里头血液充实。

“发热汗不出”啊，它也像桂枝汤证发热， 但是呢就是汗不得出，汗不出不是说不出 汗，是汗不得出，他这个精气充实在体表， 所以血管里充满液体，它就是皮表不开， 出不来汗，一出汗马上就能好，他这个精 气不是虚，一点都不虚，反倒实，由于这 个实，造成汗不出。这时再给吃桂枝汤， 那了不得了，桂枝汤它是增益体液的，就 是精气呀，这就变成实实之祸了。本来就实，你还让他增加津液，增加精气，那就 实上加实了，这个在《内经》上就是“实实”嘛，实证，又当虚证治，再让它实， 这就是实实之弊也!这个病只能够是更加 恶化，而不会好。所以他就再三叮咛，“常 须识此，勿令误也”。这都是这个感冒， 外感，该要用麻黄汤的用桂枝汤不行，反 过来呢，应该用桂枝汤的用麻黄汤也不 行，后边就要讲了。那么桂枝汤这个作用 啊，不是单纯的发汗药，“本为解肌”， 所以到这个地方把这个医疗作用啊，他才 点出来。那么解肌的方法呢，他就要安中 养液，增强精气，而来达到解肌的目的， 那与单独发汗的药是不同的。