第28条

服了桂枝汤后,或桂枝汤喝完后又攻下,病人仍头项强痛,一阵一阵的发热,没有汗,心下 满,微痛,小便不利者,「桂枝去桂加茯苓白术汤」,张仲景讲的心下满和胸满不一样,胸满就 是胸部胀满的时候,指的是整个胸,静脉流回心脏的 速度太快了,所以桂枝汤把芍药拿掉,所以有胸满要去芍药。心下满,张仲景讲的是心的下方, 就是胃,胃里面难过,感觉胃不舒服,胃里面胀胀满满的。此三一条就是桂枝汤的变证。

平常人吃桂枝汤,吃下去就好了,有一种人不会好,就是他本身有中湿的人,中焦的地方 太湿了,脾主湿,脾在胃左侧,脾整个都是湿,白白的津液都存在脾脏里面,中湿太盛的时候, 脾脏会没有蠕动且撑大,胃一蠕动就顶到脾,所以病人就会心下满,感觉到胃胀的现象,实际 胃没问题、是胃的蠕动过不去,被脾脏压到了,这脾湿是素有的,平常舌苔又白又厚,或是肚子 比较大、或是大便比较黏稠,就是中湿。正常的舌苔是薄白的,桂枝汤里面没有去湿的药,张 仲景对中湿的病人,一定是利小便。为什么加白朮?白朮这药就是中药里面专门去湿的药,而 且还专门去中湿,所以在【本草】写白朮是燥剂,所以白朮放着,一下就变成硬硬的,湿就是黏 液,糖尿病的病人,四肢末梢如果有破洞,就不会收口,西药都是用消炎的药,中医认为炎就是 热,石膏、黄芩、黄连都是消炎的药,但是在消炎的同时,还加了去湿的药,伤口流出来的脓, 黏黏稠稠的体液一直往外流,臭臭的,就是坏掉的湿。如果把去湿的药和消炎的药并在一起, 就是最好的外科敷剂,西药只有去热没去湿,所以不会收口。身体的中湿在里面,不能用发汗 发掉,所以小便利掉,白朮是燥剂,但是湿不会凭空不见丁,用白朮集中,然后加茯苓,茯苓就 是利尿剂,茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药,所以茯苍白朮等量,胖子茯苓开六 钱,白朮就开六钱,如果白朮开太多,就会太干了,如果茯苓开太多,会把正当的津液利掉了, 所以白术茯苓都是等量在用的药。常常如果胃口不开,很可能是中湿太盛了,常常用茯苓白朮 把湿用小便利出来,此方如果是去芍药留桂枝的话,若桂枝用太重,这湿就不是从小便排掉, 而是从汗发掉的,结果会使湿往上走,脸会红得跟桃子一样,这就是为什么去桂枝而不是去芍 药,因为此处方是要利小便,所以只要芍药就好了,因为芍药可以止腹痛。

茯苓和茯神,都是长在松树的正下面,只要树根有被山猪咬过的,它的下方就有茯苓,附 在松树主根的是茯神,附在松树支根的是茯苓,很大黑黑的,剥开来里面白白的,好的茯苓切 开来,里面可以看得到筋,拿到灯光下看,可以看到筋,茯苓用在消导利尿健脾的。茯神常常用 在失眠睡不着、定心剂、宁心用的。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两 甘草二两炙 生姜三两 茯苓三两 白朮三两 大枣十二枚

右六味,㕮咀,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。

这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在 《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对 的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表?所以应该桂枝去芍药， 我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医 宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是， 象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段 书主要注重这个“仍”字，他说这个病呀， 根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项 强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛， 小便不利”，根本就有这个病，就是这个 证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕 翕发热”，唉!这个象表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”， 心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实， 他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个 服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状 一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗， 心下满，微痛，小便不利者”，他才用这 个方剂。

这个我们在临床上常遭遇，他如果里 有停水，就是小便不利呀，影响表不解， 那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小 尿不可。这一段就说明这个问题，他由于 小便不利，水不下行，他这个里边呀，他 这个是古人的临床经验看出来，里气闭 塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。 你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里 边的水，那辩证多端呀。那么下也不行， 所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是 永远不变的。那么怎么办呢?有表证是有 表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕 翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满， 他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他 要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气 上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个 小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。 你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝， 什么苓桂术甘汤呀。

那么去芍药是对的，因为他这个还有 表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证， 所以不汗出，就是因为要通小便，是小便 不利的关系。如果这个人小便要是利，肯 定他上边这个不会“心下满，微痛”，他 就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不 出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满， 微痛”，他这个水往上不往下，那么表证 仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要 原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍 药去了加白术茯苓以利小便。小便一利， 这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他 是这么一个情形。

我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了， 但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会 解的。那么他该用哪一个解表药还要用， 但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头 后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮， 这个表是解不了。下更不行了，后头很多， 我们随时解释这个例子。那么这个方子 呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术 茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个 利尿药呀也不都是一样。你象这个白术 呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药， 偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。 这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也 是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃 要是没有停水，这个术要少用。他这个温 性，咱们后世也说这个白术也健脾吗。他 这个健脾啊，胃里头如果有停水时他有好 处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃呀 很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这 种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用 点术吧(这是不完全正确的)，可是(要 注意)胃要是没有停水，这个术是不要用 的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。这个茯苓这个药呀， 在水气里有个一种神经官能证用的机会 多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治 失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯 神，茯神茯苓这个作用是一样的。

总而言之，茯苓在利尿的过程中，他 有治神经官能证的机会多。这个白术呀也 是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃 的作用限制于胃有停水。所以我们平时用 药呀也不要把他搞错了，这个人小便不 利，他胃不但没有停水，上边还有热，这 个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。

桂枝去桂加茯苓白术汤方：

于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，那么愈。

这一条论述汗下后水邪内停的证治。

对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。?医宗金鉴?认为“去桂当是去芍药〞。成无己那么模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园那么维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。

这一条开头说“服桂枝汤，或下之〞，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热〞为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为“心下满，微痛〞为可下证。但经过了汗下以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道“小便不利〞是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。

太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。

方后注说“小便利，那么愈〞，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说“多饮暖水，汗出愈〞，其证是小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，那么里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方那么仅仅利水而已，里窍通，水邪去，那么经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达那么水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，那么气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然那么五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。〞唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。

陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之成效。