第10条

「小青龙汤」是由麻黄、芍药、干姜、细辛、桂枝、半夏、甘草、五味子组成的,细辛是 一味非常热的药,细辛是有毒的,临床上,细辛只开一钱,细辛长得细细的一根,下面有很多根茎, 用它的根部,细辛一根独阳往上走,所以很热。因为里寒很盛,所以开细辛和干姜,把里寒去掉, 让里面温热起来,把水气去掉,心下有水气,往上冒,所以会喉咙痒。五味子药没有寒热,五味子 是止咳的,所以【本草】写五味子润肺,有时咳得很厉害的时候,气管都会咳破,用五味子。有时 候咳得太厉害,会呕,用半夏,半夏会降逆也可以去水,所以胸腔的水,半夏也可以去,半夏还可以 化痰,所以半夏与五味子合起来就能化痰止咳,张仲景的半夏是生半夏,半夏洗完就入药,生半 夏有毒,也就是靠这毒把水排掉,能解半夏的毒就靠生姜和干姜,所以干姜与半夏并用在里面。 生姜是散胃中之寒,干姜是温中去肺中之寒。桂枝、芍药、甘草此三味药是从桂枝汤来的。

「小青龙汤」的用法,就是表寒里寒的时候用的,开「小青龙汤」的时候,表里双解,所以表 面上可以看到「麻黄汤」证,「大小青龙汤」都可以看到咳嗽,而且都有痒咳,都有水气在里面。 「小青龙汤」,一种是本身素体虚寒的人,得到「麻黄汤」证的时候用的,还有一种,本来是「麻 黄汤」证的,没服用「麻黄汤」,而从「麻黄汤」证转成「小青龙汤」证,所以是「麻黄汤」证 失治,而变成「大小青龙汤」证的,大或小则视病人身体的症状而变。

本来身体就是里寒的人,舌苔伸出来白白的,平常不会口渴,想喝热水,里面寒很盛,就代表 水很多,水发散不掉,停在里面,自然不会口渴,小便白白的,里寒很盛的人,一得到「麻黄汤」证, 就表寒里寒了,水停在里面,呼吸的时候,横膈膜会上下移动,水气跟着一阵一阵往上冲,往上冲 就会痒,所以咳一咳,会比较舒服。「小青龙汤」吐出来的痰是白色的泡沬,「大青龙汤」吐出 来的是黄色的浓稠的,所以服「小青龙汤」会使里寒和水从表及小便解掉,所以「小青龙汤」 下去的时候,会发汗发很多,用炙甘草把汗回逆回来,肠胃功能的恢复,就靠细辛和干姜,所以病 人吃了「小青龙汤」,好了以后会很饿,因为肠胃功能恢复了。

小青龙汤方

麻黄三两去节 芍药三两 细辛三两 干姜三两 甘草三两炙 桂枝三两 五味子半斤 半夏半升洗

右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沬,内诸药,煮取三升,去滓,温服 一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两。若微利,去麻黄,加芫花如鸡子大,熬令赤色。 若噫者,去麻黄,加附子一枚炮,若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。

若渴,去半夏,加栝蒌根三两,半夏本身去水的,所以有渴的时候,不会用半夏,因为病人的水 饮不是很重是表寒水多,里水比较少,这时候半夏就拿掉,这里的半夏半升,大约是三钱。栝蒌根 和天花粉是不一样的,但是现在药行卖,栝蒌根和天花粉是一样的,而实际天花粉是黄瓜的粉,真正的栝蒌根,就是栝蒌的根茎,栝蒌根能生津止渴;中药里面所有能够止渴的药,都是西医所 谓降血糖的药,因为糖尿病的人会口渴。若微利,如果稍微下利,就是水跑到小肠里面去了,把麻 黄拿掉,真正在用的是加芫花,就是十枣汤里面的芫花,用大约一克到二克。

若噫者,就是打嗝,人身上的水如果没排掉,就会停积在胸膈,停久了就变成饮,饮日久就变 成痰,痰在胸膈就会恶心想打嗝,去麻黄,加附子一枚炮。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓 四两,把水利掉。若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖,这是后人写的,实际喘的时候,不会把麻黄拿 掉的。

了解方剂后,再看四五条,伤寒,表不解,代表还有表证,心下有水气,心下就是胃脘的地方,因 为有水气,所以水气往上的时候,会有咳嗽的现象。为什么干呕?因为本身胃没问题,但是水饮 隔在这,产生的反呕。发热而咳,咳的很痒,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者, 有没有这些或都无所谓,只要有伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,这些现象「小青龙汤」 都可以用。初期的肺稹水,当水气还没有盛的时候有三个汤方:刚开始积在皮肤表面的时候, 肚脐以上积水用发汗,用「麻黄汤」下去把汗发掉。如果来不及,已经跑到里面,刚开始肺里面 有一点积水的时候,咳得很厉害,这是「小青龙汤」证,到水积得很严重的时候,「小青龙汤」都 来不及了 ,水已经积满,病人但坐不得卧,一躺下就咳,此即「十枣汤」证。

凡有咳嗽喘急,每逢寒暑辄发,吐痰沫而不得卧,喉中如结者,即为因心下有「水饮」,气喘的 时候,天气冷就开始喘,这就是标准的「小青龙汤」证,因为人身上的温度和节气是搭配的,寒很 盛的时候,就开始喘,这就是「小青龙汤」证。吐出来的痰,清清白白的,就是「小青龙汤」证, 如果吐出来的是浓浓稠稠的,或黏稠胶痰状的,就是「大青龙汤」证。

那么由上一段的水气，这个 40 条 继续他又谈到水气。这个与我们头前讲的 那个，桂枝去芍药加茯苓白术汤，与那节 有关系。那节我们讲了，里头是有停水， 不利水，表不解，所以他“服桂枝汤，或 下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心 下满，微痛”，你们看看那节，这节呀就 由这上来的，他说这个心下有水气呀，虽 然发汗而表不解，他开始是无汗，伤寒嘛。 这个表不解他就是，他搁个表不解干什 么，他就是由于心下有水气，一般药发汗 而表不解，就是用麻黄汤发汗而表不解。

他怎么就没去水气，那么这个，不但 表不解，由于这个发汗药的刺激，激动里 水他就变动百出了。“干呕”，那么在这 个《玉函经》里头没有干呕，就是咳而发 热，干呕也行的，他里有水饮，逆于上他就干呕嘛。“发热而咳”，表不解他发热，

里有痰饮充逆于肺他就咳。“或渴”，这 个里有水，看看你的水的代谢如何，如果 小便不利，里头停水非渴不可。这个很好 理解，由于小便不利，这个旧的水不去， 新的水他不吸收，新的水不吸收，我们全 身的组织都缺少水的营养，他就渴。后头 咱们讲五苓散就有了。这个渴呀就咱们书 上说的水不化气，水停不化气，你光喝到 里头他不解渴，甚至于消渴。

“或利”，或者这个水在里头，小便 不走，水谷不别，下利。“或噎”，这个 气往上撞，再有水，水气充逆，吃东西咽 不下去，噎。“或小便不利”，那么小便 不利心下才停水呀，或者也有这个征候。 小便不利呢，少腹一定满。人的这个膀胱 不就在这个少腹嘛，少腹就小腹了，小便 不利，膀胱里蓄水，这个小肚子就胀满。

“或喘者”，那么这个喘，他一般麻黄汤 里都有了。尤其在里头有痰饮，这个表不 解，他都往上来，射于肺，不但咳而且还要喘啊，小青龙汤主之。

上边这个一切的情况，那么他主要的 就是心下有水气。咳而发热，这是肯定的， 这个应该用小青龙汤。那么底下这个“或” 已下，或有或无，不必管他，都要用小青 龙汤。咱们这个书呀，每个方剂后面要有 这个“或或”呀，他都给弄个加减方，这 个不对的，所以我向来也不这么用。你们 看到后头林亿也注了，这恐非仲景意。他 弄的错了，你看我再找个说一下就知道，

“若咳去半夏，加瓜篓根三两”，这都是 错的，他这个主证呀，他这个咳不是瓜篓 根治的，这个瓜篓根治这个咳他是一个燥 咳呀，是津液虚那么一种咳，水不化气这 个咳他不行。尤其他这个小便不利少腹满 去麻黄更瞎闹了，根本这是一个解表的方 剂呀，他是伤寒表不解，你去麻黄你解谁 去?所以这个书后头加减方呀，每一个都 这样，都不要信。用不着的，我们用小青 龙汤是常用来治咳治喘，无论小便利不利 他都能治。所以他后头这个加减呀，不要信，也不要这么用，他根本是一个表不解

为主的，由于这个一般我们辩证来说呀， 就是外有邪，就是感冒了，而内有饮，内 里头有水饮，就这么一个病，他外邪激动 里饮，他这个征候有些或然的症状。看这 个饮多饮少呀，人的身体强弱呀，他这个 症状百出，不一定，尤其这个里饮这个水 饮这个病呀，他是最没有一定。你看底下 头晕呀，恶心呀，呕吐呀，这个水饮这个 心悸呀，水饮的这个证候多去了。我们只 要依证去水就行，那么有表证的当然宜小青龙汤。

小青龙汤这个方剂呀，他是以麻黄芍 药甘草来解表，其它的药都是一些温中去 饮的这么一种药，细辛、干姜、五味子、 半夏， 也去饮也治咳。饮逆，你看半夏也 去水，这个五味子也去水，咱们五味子都 知道治咳了，他是一个去水的这种镇咳 药，他有收敛作用。那么细辛干姜都是温 中去饮的药。那么里头去饮，你这个麻黄 桂枝才能发挥解表的作用。如果里头不去饮，那伤寒表不解，那你吃这种发汗药也 不行。而且还很容易造成很多的坏病。所以这一篇呀和我们头前那个一样。 但是我们用这个方子要注意一点，它 必须是偏于寒，尤其咱们说的饮呐，它是 一种寒饮，那么起码这个病它不渴，这个“或渴”呀，是由于误治啊，我们给吃了 麻黄汤了，他激动里饮，有这些特殊(情 况)。一般不渴，因为里有水饮它不渴， 同时呢口舌也不会干的，要不然干姜、细 辛、五味子、半夏这些要下去太燥了。所 以我们用这个方子要注意。但是真正的老 人这种痰喘，用这个方子的机会还是非常 的多，他痰呐没有黄痰，白痰而且是沫痰， 这种情况之下大概要有外感的这种痰饮 咳嗽和喘，用小青龙汤的机会不少。要有 热象千万不要用，如果烦躁呢用小青龙汤 加石膏，这个药加石膏在《金匮要略》里 就有了，我们方才大青龙汤不是不汗出而 烦躁吗?那么小青龙汤要烦躁呢，一样加石膏。

小青龙汤方：

麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

假设微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。假设渴者，去半夏，加栝蒌根三两。假设噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。假设小便不利，少腹满，去麻黄，加杏人半升，去皮尖。

这一条论述外寒兼内饮的证治。

“伤寒表不解，心下有水气〞，是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。“发热〞一症代表了“表不解〞，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。心下胃脘部原有寒饮之邪内停，也就是“心下有水气〞。寒饮扰胃，胃气上逆，故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此尚有众多或见之证。水饮不化，津液不滋，故见渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦的证候；干呕是中焦的证候；小便不利、少腹满、下利是下焦的证候。证候虽多，关键都是“水气〞所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮。这是发汗消饮，表里两治之法。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上中下三焦水寒之邪。从药物分析，小青龙汤在内又有温通三焦，通治上、中、下三焦寒饮的成效。由于恐怕药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤正气的特点。

从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮，止咳定喘那么十分得力。因此，在使用本方时要特别注意这个配伍方法。?金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治?中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤这么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配伍。

本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可使用，如?金匮要略?将小青龙汤用于“溢饮〞及“支饮〞咳逆倚息不得卧等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，那么面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之“水色〞；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，那么面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑〞；水气停留于皮下，那么见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气〞。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉与水滑舌苔。

小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰，而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者那么咳逆倚息不得平卧，更重者那么咳喘时涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时那么病情缓解，天气寒冷时那么发作加重。

由于水寒之邪为患多变动不居，故常在主证的根底上出现各种不同的兼证。治疗兼证要注意随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景随证化裁的示范。

本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此，在服法上要求水煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂〔如苓桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂枣甘汤等〕温化寒饮，以善其后。

我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了药以后病症减轻，本来应该更换方子，但是这个病人觉得服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连着吃了十二剂，结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但仍然有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一个例子。叶天士在?临证指南医案•喘门?中记载了两张治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在我国南方，气候温暖潮湿，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。

大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来，也都是表里两解之方。但是，大青龙汤发汗散寒，兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主；小青龙汤发汗散寒，蠲除心下寒饮而治咳喘，以蠲饮为主。无论是?伤寒论?、还是?金匮要略?，使用大青龙汤都要取汗，而小青龙汤在?伤寒论?中被用于表里两解，在?金匮要略?中仅被用于温散心下水饮。

大青龙汤的使用禁忌在?伤寒论?中已经说了，因此在?金匮要略?中就不再重复，这是详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在?伤寒论?中没有记载，而在?金匮要略?中却有明文，这是详于后而略于前。?金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治?说：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。〞这一条详细记述了小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证，以及救治方法。尤在泾对这一条做了很好的解释说明：“服青龙汤已，设其人下实不虚，那么邪解而病除。假设虚那么麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。

冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚那么阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。〞说明下虚之人误用小青龙汤会造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用应严格掌握它的禁忌证。尽管?金匮要略?中除这一条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过，治疗当以辨证为依据，只要辨证准确，那么治无禁忌，因此也不可当用而不用。

本方以寒饮咳喘为适应证，不能用于太阴温病，风热犯肺的咳喘。?金匮要略?中的小青龙加石膏汤，治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水〞，是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证的。