第26条

如果人得到伤寒,这病人已经六七天没大便了,气色已经黑了,看他的脸色像有一层灰,没有光,整个人很躁,这时候病人头痛有热,这头痛已经不是感冒的头痛了,大便不出来的头痛和 感冒的头痛不一样,两眉的中间这一块是「阙上」,头痛的时候刚好在印堂这一块痛,就是「阙 上痛」,就是有便秘,所以头痛痛在这个位置上的时候,就是标准的阳明痛,手阳明大肠经、足阳 明胃经,阳明经就是在腑的系统里面,大便堵到的时候,肠气冲到头上,就是大便的浊气一直上 冲,刚好冲到「阙上」这个地方,所以在「印堂」上面有看到红丝就是有痔疮,就给承气汤。

小便清者,知不在里,仍在表也,如果大便燥屎,堵在里面的时候,病人的小便一定是黄浊,因 为下焦非常的热,所以张仲景在提醒攻大便的时候,要问病人小便是什么颜色?如果小便很清, 代表下焦不热,病不在里,还在表,就代表这头痛在表,并不是「阙上痛」,发表用桂枝汤来发,如 果不发汗,热上来的时候,一样会造成鼻衄。如果临床上遇到病人有表证,又五六天没大便了,先不考虑里证,承气汤的症状是热实,有热也有实,所以承气汤里面有去热的药,也有去实的药。 如何知道是寒还是热,看小便,小便白就是寒,小便黄就是热,我们用承气汤,怎么知道什么时候 停止,就是看小便颜色。「大黄」张仲景并没有真正去分寒热,去实一定要加大黄,把去热的药 加上大黄,就可以去热实,所以承气汤里面的大黄是去实,黄芩黄连都是去热的药,如果病人是 寒实,也是实,也是有东西堵到,但是这个堵到的乃因为肠子不蠕动,所以如果是寒让大便堵到 不通的,要开去寒的药,让肠胃蠕动恢复功能才行,把去寒的药加上大黄就可以去寒实,譬如细 辛、附子都是热的药,这样大便就清出来了。所以处方的时候,要确定到底是寒实还是热实。

那么这个头痛有热是表里共有的病， 太阳病也有头痛发热，阳明病也有的，那 么这个，他说这个原起是伤寒啊，就是表 实证啊，就是无汗这种伤寒，已经不大便六七天了，那么这个头痛有热呀，大概就 是里实的问题了。这个久不大便啊，它就 造成自己自中毒啊。我们饮食入胃，血管 要吸收，可是老不大便，你再吸收了，就 是有了毒素它也吸收，所以生理上就这个 样子，它不知道有毒没毒啊，所以日久不 大便容易有头痛的。他这六七天不大便 啊，那么头痛有热，按着常规上看，这是 里实证，与承气汤。这个“与承气汤”， 他也不是说“主之”啊。他这个书啊，“主 之”就是固定不移的。“与之”，比这个 

“宜”的口气更轻，“宜”就是当，应当， 也不是“主之”。这个“与”是大有商量 余地的，“与承气汤”，这个承气汤也多 种啊，大小承气汤，调胃承气汤等等的吧， 可以与承气汤，就是你根据他这个病情的 轻重缓急，斟酌着用吧，它是这个意思。 假若真是里有热，那个小便呀它要红赤 的，这个是很要紧的，这是辨证的法子了。 

  那么这个头痛有热，不但阳明病有，太阳病也有。那么如果阳明病，他里热，里热了小便红赤。那么“小便清者”，色 不变，“知不在里，仍在表”啊。那么这 个虽然六七天不大便，你不要光看这个不 大便，这还是表证，它要是阳明病，小便 绝对变色。“当需发汗”，那么这个呀你 还是要发汗的。这就是这个病啊有疑似之间，我们找这个特别的鉴别的一种方法， 尤其这个表热里热鉴别的方法以小便是 最好辨了，所以咱们在临床上要问，不问不行。

那么这个表热里热，最容易辨的莫过 于小便，你问问小便怎么样，小便一点颜 色也不变的，里头没有热，你别给人吃承 气汤了，这还仍在表，当须发汗。这个发 汗，可能它是麻黄汤，他说的是发汗，而 且开始他用的是伤寒，没有汗。“若头痛 者，必衄”。他这个一句话差不多就是一 段的意思了。假若吃过麻黄汤发汗，而头 痛不已，那个人啊他必衄，什么道理呢? 这个就是病深，他在六七天，他这个病啊， 这个热病都往上冲，六七天发汗之后还不好，脑袋还疼，说明这个上冲也厉害，这 个上冲是桂枝的主要的证候，所以治头痛 啊，这个麻黄汤不如桂枝汤，可是麻黄汤 也有桂枝，但是桂枝量也小，所以一般的头痛啊大概(用)桂枝汤的多。他说无汗， 你不能吃桂枝汤，先要吃麻黄汤，可吃了， 头痛还仍然不好，那个就是与桂枝证上冲 有关，不但头不好，而且必衄。“宜桂枝 汤”，那么这个时候啊应该用桂枝汤，再 小发汗就好了。这也挺重要，重要在哪 呢?就在这个验其小便以知表里，这个汗 下异法呀，这个很重要，该发汗的吃泻药 不行，那么真正阳明病发汗也不行啊，越 发汗，里头热结得越厉害。那么假若发汗， 不好，脑袋疼得厉害，鼻子出血，你以为 解表解错了，也不是的。那是因为久不得 汗出，阳气重一方面，同时气冲得也厉害， 气往上冲，这时候你再更发汗，这个表还 是没解嘛。

伤寒不大便 头痛有热承气先 小便清者不在里 仍须桂枝来发汗.这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。

“伤寒〞，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从“其小便清者，知不在里〞一句可知病仍在表。如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，那么小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。“宜桂枝汤〞应接“当须发汗〞之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。

?续名医类案?记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，“谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。〞这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好似是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。