第33条

这条是讲发汗以后的辨症,如果病人已经发汗了,为什么不能再给桂枝汤?汗出而喘,无大 热者,可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之,就是麻杏甘石汤。平常在临床看的时候,如果一个人 得病,得到太阳证,桂枝汤证或麻黄汤证或葛根汤证,病人星期三得病的,本来只是感冒,星期六 才来医,病的表邪已经进入肺了,就是西医讲的滤过性病毒已经进入肺了,结果桂枝汤下去,表 证没了,病人开始胸腔有问题,西医就说是病人得了肺炎,本来是感冒,太阳证来不及治,一发完 就会有这个现象,因为病在肺上面,所以病人汗出而喘,病人流汗,肺主皮毛主表,所以这时候用 麻黄,麻黄入肺,可是已经表虚了,不可以再发汗、所以不可能用桂枝;为什么用石膏?石膏的 性非常的寒凉,石膏就是白虎,白色很寒凉的药,石膏和麻黄碰在一起的时候,麻黄把石膏带到 肺,本来有肺炎,就是肺有壮热,石膏能够去热,麻黄和石膏并用,病人不会流汗,是小便解掉的, 因为痰很多,肺很热,所以加了杏仁去痰。这三味药下去,怕麻黄还来不及发散,胃还来不及吸收 药,药就到大肠小肠去了,所以加甘草,甘草有两个功能,一是停在胃,让药能停在胃上直接到肺 上面去,一就是为了没消化的食物,所以张仲景常常在感冒药里面加甘草,就是让胃里面还没 消化的食物,不好的分解掉,好的留下来,因为甘草可以解百毒的。故以麻黄扩张肺管,使肺中之 鬰热得以排泄,用石膏消肺中发炎,杏仁下平气喘,甘草缓肺急迫。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两去节 杏仁五十个去皮尖 甘草二两 石膏半斤打碎绵囊

右四味,以水七升,先煮麻黄减二升,去上沬,纳诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

 开麻黄的时候,如果有石膏在,不用担心太重,要让石膏达到肺的每一个血管里面。麻黄去 节,麻黄的节能够止汗,所以要剪掉,麻黄用三钱,杏仁差不多用两钱最多可以到五钱,石膏也是 四钱到六钱,和麻黄量相等就可以,甘草二钱或少一点,石膏一般用棉布包起来,先煮麻黄减二升,就是先去掉麻黄的气,留麻黄的味,不要麻黄跑到头部去了。开大青龙汤的时候,麻黄开六钱, 杏仁开两钱、石膏开四钱,如此一来,杏仁加石膏与麻黄的六钱相等,就不会伤到津液。石膏的 目的是去热,杏仁是去痰、润肺。因为麻黄甘石汤的病人没有大热、没有发高烧,所以麻黄的 剂量不用很多,麻杏甘石汤不是用来退烧的。

【类聚方广义】曰:哮喘胸中如火,气逆涎潮,太息呻吟,声如拽锯,鼻流清涕,心下鞕塞,「虚 里」动如奔马者,宜此方。

大青龙汤就是麻杏甘石汤加三味药,就是麻杏甘石汤加「桂」、「姜」、「枣」就变成大青龙 汤,所以大青龙汤有表证,用桂枝和麻黄一把它发表,所以麻黄用到六钱;除了清里热还要解表, 麻杏甘石汤和大青龙汤的分辨,同样是气喘也是热,问病人胃口好不好?胃口好就吃麻杏甘石 汤,胃口不好的吃大青龙汤,因为甘姜枣就是开胃的药,药吃下去,为什么会流汗?就是靠肠胃 的津液去流汗的,胃功能没有了,那还有津液流汗,就是这样分类的。

气喘的治疗:

一、热喘:就是病人虚汗很多,阳虚了,舌苔黄黄的,气喘到你的手上的时候,大都是虚证了, 一定喘很久了,小孩用单剌不留针,呼吸痰的声音很大,只针不灸:下「公孙」「内关」〈胃心胸〉, 「三里」「太白」〈土生金〉,「临泣」「太白」〈合化土〉,正面的『云门」背后的「肺俞」, 一般来说气喘的病人胃口一定不好,再加「中脘」。处方用大青龙汤和麻杏甘石汤的变方,视胃口好不好而定,如果病人喜欢喝酒就用桂枝汤加厚朴杏仁。

二、寒喘:看到最多的就是寒喘,每到冬天的时候都不能睡觉,都要坐着睡,吐出来的是白痰,肺寅大卯胃辰宫,每天晚上三点到五点的时候就开始喘,很准时,确定病人是寒喘,除了针之 外还可以灸,针灸的穴道还是一样的,也是虚证的治疗,背后的「肺俞」、「脾俞」、「胃俞」,其 它的穴道一样,用土生金的方法来治疗。寒喘的时候一定要加灸,灸的效果很快的,处方用小青 龙汤来加减。

这个针对桂枝加厚朴杏仁汤说的，这 个发汗后，一般表不解是用桂枝汤，唯独这一条你不要用，“汗出而喘”，汗出， 桂枝汤不是治汗出嘛，太阳中风，发热汗 出，恶风，脉缓者用桂枝汤了，那么这个 喘呢?我们头前也讲了，喘是气上冲的一种反应，如果有气上冲的反应当然可以用 桂枝汤了，唯独这个不行的，这个什么道 理呢，咱们好好把它解释一下。 这个怕你想到桂枝加厚朴杏仁汤，那 么桂枝汤解表，加厚朴杏仁兼以定喘，这 不跟这个意思一样嘛。其实他这个意思不 是，他这个汗出啊，那不像桂枝汤那个汗 出啊，这个汗出是这个汗多得很，而且这 个汗相当地稠、粘，这纯粹是热，这个喘 也是热壅，这个表不解，表邪也盛，这个 热往上壅得厉害，他这个汗出有阳明病的 味道，但是又不到承气汤那种情况，我们 讲阳明篇就有了，阳明病法多汗，里头热 嘛，是蒸汗外出。这个一方面表未解，一 方面里头也有热，所以这个汗出得相当地 甚，而且这个汗臭味也重，咱们闻着汗臭 味也重得很，也较比稠、粘。这个喘最厉 害，麻杏石甘这个喘顶厉害的，一方面有 表证，有麻黄证，一方面热往上壅，就是 石膏证了，所以假设这个汗出而喘。

  “无大热者”，无大热我们上头也讲了，既没有表的淅淅那种热，也没有真正 到阳明病那种情形蒸蒸发热，那非用承气 汤不可了，不到那种程度，但是确实也是 里热。“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，那

么这样子呀因为邪盛加重麻黄，同时有 热，这就是麻黄汤的一个变方，麻黄汤把 桂枝去了，这个里热呀桂枝不能用，然后 加石膏以解其里热，是这么一个方剂，就 是根据麻黄汤一种去加法了，去桂枝加石 膏，这个方子咱们也常用，尤其肺炎都爱 用这个方子，其实这个方子也不是肺炎特 效方子。真正的汗出而喘可以用，但是只 能够用一次，你不能连续用，假设这个药 吃了，病好一些，但是热没完全去，这时 不要一直搁麻黄，变其他解热清肺的药还 是好的。这个方子是最常用了，我们一般 治这个哮喘也有时候用，真正是汗出而 喘，确实里有热。他这个方剂后头，本云， 后头，黄耳柸，这个大概是错的。他凡是 本云啊，都说明这个方子原方，大概本云 麻黄汤，今去桂枝加石膏，大概是这么一种话。他弄个黄耳柸，这个黄耳柸，有注 家说它是个器皿。要是个器皿，这个本云黄耳柸就没有意义了，大概是本云麻黄 汤，今去桂枝加石膏。他搁个黄耳柸。这 个书的错误是有的，你象这个就是明明白 白的。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两 (炙) 石膏半斤(碎、绵裹)

上四味，以 水七升，煮麻黄，减二升，去上沫;内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。