第41条

张仲景的胃就是肠,汗的来源就是肠胃的津液,为什么烦躁不得眠?因为胃中干只是胃里 面比较干燥而已,并没有大便结实到,喝一点点水就好了,欲得饮水者,少少与饮之,如过大量 灌下去就成水饮了,因为发汗了,肠胃的力量没有那么大了,如果只喝一点点刚好蒸发掉,如 果大量的水下去,在肠胃的功能很衰弱的时候热力不够把水化掉,会梗在中间就变成水饮,就 变成「苓桂朮甘汤证」了,头会昏眩。

平常针灸在治疗便秘的时候,下「支沟」、「照海」,「支沟」、「照海」是通便的,奇穴用 「肠关」,「肠关」不管是大便不通或下利,都可以用。如果病人没有下利,用「葛根汤」就 去掉了,如果有下利就用「葛芩连汤」,「葛根汤」证没有治好,化热转到里面去就变成「葛 芩连汤证」。下利的时候,肚脐上灸一灸也可以。如果是寒实,肠胃功能没有蠕动,如果舌头里 面津液很多,舌苔白白的,这时候可以灸「天枢」,大肠的募穴,如果舌头干燥,舌苔黄黄的, 就是热实,这时候就不能灸,用下针的,一般来说大约下针后,三到四个小时,大便就出来了。

当病人吃下发汗剂,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤发汗的时候,汗一发到表面,就是我们的 白血球、免疫系统把病毒排到表面,这废水在中医来讲是「病邪」,邪已经出表了,邪出表后, 正的、好的津液,自然会顺着三焦油网回到身体里面来,这是正常的;如果病人的身体不是很 好,结果药一下去后,水跑掉了,而感冒也去掉了,结果病人产生了一种现象,脉浮,小便不利, 照理说痲黄汤吃下去,有的发汗,有的小便会比较多,都是一种排解的功能。浮脉并不是真正 有表邪,而是这水到表面以后,没有力量回来了,会遇到这种情形就是这是本来体虚之人,这 身体就是讲肠胃,消化系统比较虚弱的人就会有这种现象,水停在皮肤表面以后,病人感觉肠 胃的元气还是没有恢复,病人自然口渴,所谓消渴就是喝水喝很多,还是不能止渴,脾胃功能 差,胃里面化水的力量不够,喝再多的水,还是口渴,喝下去的只是水,并没有经过脾胃的经脉, 水经过经脉会从舌的下方慢慢生出津液,所以水喝下去并没有变成津液,因此水喝下去消渴 不能止渴,实际上是肠胃的津液没有回头,没有回头的时候,水就停在皮肤表面上,其它的水 停在中焦,如果喝得太多,会从大肠排掉,并没有完全吸收,所以小便量自然减少了;为什么病 人会有微热的感觉?因为全身上下肠胃的地方是最热的,跟炭炉一样,所以水喝下去,马上就 气化掉了,当胃热不够的时候,这热跑到哪去了?前面发汗的药把它都带到皮肤表面上去了, 胃的热跑到皮肤表面上去了以后,所以病人感觉到微热,所以开了发汗药后,病人发汗发到表 后,水回头的力量没有了,这现象就是「五苓散」证。散就是用粉剂。如果用汤剂,速度太快 了,皮肤的水会来不及被带走。

小便不利,张仲景想把皮肤表面的水拉回来,让它从小便排掉,有两种状况;一种是皮肤水肿,上半身水肿的时候,有些妈妈们早上起来手脚都肿,就是「五苓散」证,如果摸他的脉很 虚弱、「五苓散」吃下去,让表面的水从小便排掉,「五苓散」证就退了;还有一种是很扎实 的,脉很强很足的,把水肿去掉的是用汗法,肚脐以上的用发汗;如果体虚得津液不够的就不 可以用发汗的,这时候就要把津液带回到胃里面,然后气化出来,由小便出来,所以「五苓散」 也是利尿剂。

泽泻本身是很苦寒的药,最主要的功能是利尿利水,全身上下的水都可以用泽泻去利,泽 泻本身入肝经,所以它通利的力量很强,临床上有病人光吃一味药泽泻,西医叫脂肪肝,就好 了,都清利出来了,所以在处理肝病的时候,像肝积水,用泽泻把小便利出来,全身上中下表面 都可以用泽泻来利,所有苦寒的药,就是消炎的药,所以肝炎可以用泽泻,小便黄黄的很粘稠 的就可以用泽泻,泽泻不但可以清汗,把肝里面的病毒清出来以外,同时把脏的排掉把新的留 在里面;茯苓利中焦,猪苓利下焦,猪苓专门利下焦的水,中药一般的利尿剂有「五苓散」和 「猪苓汤」,下焦的用猪苓汤,会用到猪苓汤的大多是膀胱结石、肾结石;茯苓利中焦的水, 茯苓和白朮并用的时候,可以健脾整肠,让肠胃的功能马上恢复,最后加桂枝,桂枝不要加太多,因为不是用来发表,因为这几味药做成散剂,吃到肚子的时候,靠桂枝的力量把泽泻带到 皮肤表面上去,泽泻和麻黄刚好相反,麻黄往外走,泽泻是往里带,把所有的表水都带回来,带 回到中焦后,再带回到肠胃后,靠茯苓把它利到下焦,再靠猪苓把它从小便排出去。

剂量的时候,猪苓三钱,泽泻六钱,茯苓三钱,桂枝二钱,白朮三钱,所以猪苓、茯苓、白朮 的剂量是一样的,为什么重用泽泻?因为其它的药,都没有办法把皮肤表面最高的水清出来, 为什么会有这现象?因为病人素体虚,最重要的是他的脾脏是虚的,且湿很重,如果病人是桂 枝汤证,吾人开发表药的时候,要再看舌苓,如白白厚厚的,湿的,就知道脾脏是素湿的,这时 候如果桂枝汤下去没有加茯苓白朮的话,一发就会变成五苓散证。一般来说白朮是等量的, 所以糖尿病、虚眫、有水肿现象的病人。「五苓散」就可以解决掉;泽泻苦寒能生津止渴利 小便,猪苓可以利下焦的水,茯苓可以除烦利中焦的水,桂枝能把泽泻带到表面上,所以「五苓 散」如果没有桂枝,利尿的效果就不会很好,小便可以解,但是皮肤水肿还是会在里面;所以 如果年纪大的人,早上起来,脸手都肿,问他有没有口渴?有,不能止渴,就是「五苓散」证。

成无己曰:发汗己解,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与之,胃气润则愈。若脉浮者, 表未解也,饮水多而小便少者,谓之消渴,里热甚实也,微热成实,上焦燥也,与「五苓散」生津 液,和表里。

「五苓散」证的消渴还算不严重,如果口很渴,并没有小便不利,皮肤上并没有肿,「五苓 散」就去不掉了,大部份是白虎汤或承气汤,「五苓散」没那么强。

五苓散在过去是出门在外随身携带的药,用来预防疫病,也就是瘟疫;如果遇到病人有 表证,但是又不能用发汗来解的时候,病人已经胃中干、烦躁不得眠了,这种不能发汗的情况, 就要想到五苓散,把病毒从小便排出。五苓散的主证是小便不利而且口渴。

五苓散方

猪苓十八铢去皮 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂枝半两去皮 白朮十八铢 

右五味,为末,以白饮和合服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。

 为末就是打成粉,一次吃一平汤匙,白饮就是很稀的米汤,一天吃三次,吃完后多喝温热水,汗 出愈,还有小便会很(四圣注:这里缺 P68 页)

小孩脑积水也是靠「五苓散」来利水,西医讲的视网膜有停水,水在上焦,湿疹,都必须 用「五苓散」来利掉的。晕车的时候,横隔膜的积水、用五苓散也很好用,与苓桂朮甘汤主要 的不同,是五苓散没有炙甘草,而且一个用散剂,一个是用汤剂。

【伤寒百问经络图】曰:「五苓散」又治瘴气温疟,不服水土,黄疸或泻:又治中酒恶心, 或呕吐痰水,水入便吐,心下痞闷者;所以过去「五苓散」用在瘟疟,水土不服就是因为脾脏 太湿了,所以身体运化系统受到影响。如果吃当地产的东西,就不会水土不服。

【三因方】曰:巳未年,京师大疫,汗之死,下之死,服「五苓散」遂愈。此无它,温疫也。

又:「五苓散」治伏暑饮热,暑气流入经络,壅溢发衄,或胃气虚,血渗入胃,停饮不散,吐 出一二升许。

【直指】曰:「五苓散」治湿证小便不利,经曰:治湿之法,不利小便,则非其治。所以湿 在中焦以下小便解,中焦以上用吐的,吐了还没有口渴,就表示还有湿在里面,吐了口渴就表 示不再用吐法了。

那么 这一条前一半是承接上一条说的，说太阳 病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造 成大汗出。这个发汗，头前讲了，不要大 汗，这与护理也有关系，你不那么大捂大 盖，不会出大汗的。要不合法，指着大汗 出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水 分也被夺，外面舍水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他想喝 水，而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得 眠。那么这个时候啊没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱， 光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与 饮之”，他就是胃缺水。“少少与饮之” 这是个重点，不要大，这个胃中干就是人 想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了， 那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存 到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少 少给他，一点一点给他，胃得了滋润了， 胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这 个我们在临床上也常遭遇的，那么发汗 后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃 中干，他有这么一种反应，人是烦躁不得 眠，渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃 药，少少给他水，胃气和就好了，这是一 个。那么底下这一节呢，与这个就不一样 了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，这根据头前啊，头前不有嘛桂枝去芍 药加茯苓白术汤，觉着小便不利，水不下 行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。那么就即便发汗汗出而脉仍 浮，“脉若浮，小便不利”，他原来就有 小便不利了。“微热消渴者”，这个表不 解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做 消渴。那么这种渴就与上边不一样了，上 面那个渴，喝点水就好了，这个不对。要 是小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于 小便不利，里有停水。那么里有停水怎么 渴呢?里有停水一般都不渴，比如胃有停 水，人都不渴，唯独这个由于小便不利而 里有停水，非渴不可。这个也很好理解， 由于小便不利，我们身上这个废水呀，应 该排出的水而不得排出，那么你再喝水呀 也没法吸收，这个物体呀不可入性啊，你 比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到 肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。

可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到 人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它 叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头， 它不吸收，而这个组织还是需要水，所以 渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内 因，这是一个，由于小便不利。另一个就 是热不除，有热，那么各组织细胞又缺少 水的营养，他渴，同时有热，他烦渴。这 两个加到一起了，所以形成这个微热消 渴，这是五苓散证。我们用五苓散一方面 是解表，利水解表，那么就逐其热了。那 么同时通利小便，就是包括水代谢机能整 个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收 了，他就不渴了。在后面注的有几句话， “即猪苓散”，这个是错的。猪苓散在《今 匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药， 就是白术了，这个叫猪苓散。大概也解渴， 但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了，“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《今匮要略·\u21589X 吐哕下利》 那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃 猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是 吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢? 这个猪苓散利小便，还解渴。他要是不渴， 里头也不停水了，这个里头也不能再有 了，你们看看《今匮要略·\u21589X 吐 哕下利篇》。那么这一节后头注的这五个 字是错的。这个五苓散啊，茯苓、猪苓、 泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝， 配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。 那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤 里是主药了，它也解表，解表去热。我们 这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利 尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上 冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导 水往上不往下。那么另外寄利尿药的群 力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药 虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同 的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿 药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。 这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药， 甘寒，它入胃，所以胃有停饮(就用它)， 这个白术也入胃，白术偏于温，这个泽泻 偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么 寒，而且反而有热，用泽泻。这个泽泻， 凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术， 这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它 还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而 头晕，那么我们用一样利尿药，小便不利， 有头晕，白术、泽泻这药我常用。这个茯 苓呢咱们讲过了，这个茯苓治心悸，心悸、 心烦，象肉跳，这都是用茯苓，它也利尿， 它也入胃。茯苓啊性最平和，所以一般利 尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多 用茯苓，你看安眠药，酸枣仁汤也是大量 用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳， 不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。 所以这几个药啊，共同的作 用――――――――――――特殊的作 用并不一样，就像方才我说的那个。所以 五苓散，少加桂枝，即能解热，又能利尿， 又解渴，当然也治头晕了。这个利尿药里 种类用的比较全。我们现在用面药的也 有，不过常常用汤药。我们用汤药，一般 说来，头前这四味药都可以用 9 克，桂 枝可以用 6 克。但是这个水逆，饮水则 吐，叫水逆，后头有。这个还是用面药好， 汤药不大适宜，这是通过临床上的观察 (得的结论)。现在我们常用汤药，这个 分量大致可以这样，头前的各 9 克，桂 枝搁 6 克。

五苓散方

猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)

上五味，捣为散，以白 饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出 愈。如法将息。