第70条

伤寒的时候,病人的脉应该是弦紧,结果病人的脉,阳脉濇,阴脉弦,阳脉是寸口的脉讲的 是表,濇代表虚,所以表是虚的,寸、关、尺又叫做上焦、中焦、下焦,寸又可以叫做表,尺又 可以叫做里,阳脉寸脉比较浮的时候,就知道病在表,寸脉比较沉下去的时候,就知道表虚掉 了,阴脉是指尺的脉讲的是里,阴脉比较弦的时候,第一表示里有水,第二表示病人有痛的感 觉,这痛一定是水,最主要是寒,弦的脉摸的时候感觉很细像吉他弦,按下去的时候跳的很强, 代表里寒了,里寒代表腹部寒痛,法当腹中急痛,应该是腹中急痛,绷得很紧,抽筋那样,先与 小建中汤。

如果不摸脉,如何知道里寒?像小孩鼻子的山根,就是鼻子的尾巴,山根如果是青色的,代 表里寒,里不但寒而且痛,十个小孩九个山根青的,小孩体格很差的话,蚊虫咬到皮肤就肿一 块,没病的小孩,还不喜欢吃东西的话,根据经方,桂枝汤是桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣, 桂枝用三钱的话,白芍用六钱,白芍是桂枝的两倍,因为会腹痛,所以小建中汤和桂枝汤不一 样的地方,就是小建中汤重用白芍,这人本来脾脏的功能就比较差,桂枝汤本来就是健脾阳, 张仲景加饴糖在里面,饴糖就是麦芽糖,加饴糖在里面小孩就会喜欢吃,脾脏本来就主湿主热, 饴糖很黏稠,药一下去。脾阳马上就壮起来,就是靠桂枝汤,饴糖的功能一是甜,让小孩爱吃外, 一是脾的津液不足的时候靠饴糖在里面;小建中汤一下去的时候,胃口大开,肚子痛就没了, 小孩就开始肯吃东西,开始喜欢吃谷类的食物,所以常常小孩不喜欢吃东西的时候,就给他小 建中汤。

这个条辨,换个角度讲,当看到病人有伤寒中风的表证的时候,可是这人里虚掉了,最轻剂,刚开始用的就小建中汤;吃了小建中汤好了变成纯表证的时候,再去看证,开桂枝汤或葛 根汤或......,这一本经方里面,只有两个专门治疗里虚的方;人如果得到感冒表证的时候,要 里实才能发表,如果发现病人是里虚,第一个就是小建中汤,第二就是炙甘草汤;一般的人小 建中汤就好了,炙甘草汤是注重在「脉结代」的病人,吃完小建中汤再看病人有没有表证,如 果没有就算了,有的话再对证开药,所以先与小建中汤,先把里虚补足,再给他小柴胡汤,如果 小柴胡汤吃完,肚子还痛,这就不是里虚,是小肠下方静脉血流不顺畅,就把小柴胡汤里面的 黄芩拿掉,改成白芍。

小建中汤方

桂枝三两去皮 甘草二两炙 大枣十二枚劈 芍药六两 生姜三两切 胶饴一升

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解。 温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

呕家不可用建中汤,因为太甜了,桂枝汤里面加炙甘草已经够甜了,再加饴糖更甜,平常 喜呕的人、抽烟的人、喝酒的人,小建中汤喝下去,他不收的,因为肠胃太虚寒了,小建中汤下 去马上吐,因为如果胃是寒的,甜的东西停在胃里面,甜(四圣注:后面的内容丢了。)

【苏沉良方】本方条曰:此药治腹痛如神,然腹痛,按之欲便痛,重按之却不甚痛,此为气 痛;重按则欲痛而坚者,当自有积也。气腹痛不可下,下之则愈甚,此虚寒证也。此方偏治腹 中虚寒,补血,尤治腹痛。如果是实证有东西堵到,绝不可用小建中汤,所以小建中汤是专门治 虚寒的腹痛。

小建中汤方 

 桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓; 内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。 呕家不可用建中汤，以甜故也。 

“阳脉涩”就是脉浮涩，谓之阳脉涩。 阳就指着外面，浮取脉涩，但是按着呢脉弦，上下弦直有力，那么这类的脉呀就是里寒，外血不足，就是中虚有寒，那么营卫不足于外了，所以阳脉涩阴脉弦，那么 这个是小建中汤的脉，中气虚嘛，虚者生 寒嘛。那么中气一虚，不能消化水谷，所 以外面营卫气虚，阳脉涩，涩是血不足啊， 津液不足脉也涩，这是一个说法。那么根 据这个，“依法当腹痛”，但是这个弦脉 呀也为少阳脉，阳脉涩，真正少阳病，尤 其到柴胡证这个阶段，气血也不足于外， 血弱气尽嘛，咱们头前也讲了，阳脉也是 涩，那么按着脉弦，这是少阳病，那么小 柴胡汤证呢也是腹痛，所以这类的脉，“法 当腹中急痛”，这种脉依法应该腹中发急 痛，这个急痛啊也可以说是拘挛痛，拘急痛，现于小建中汤。那么根据这个脉呢，小建中汤脉是这样的，里有寒，弦主寒， 也主疼，拘急痛啊脉也弦。根据里虚寒而 营卫不足于外，这是小建中汤证，那么这 个脉同时都存在。这个柴胡证腹痛也有这 种脉，为什么先与小建中汤?这个我们讲 很多了，里要是需要温补的，必须先救里， 这个是先里后外，这个少阳在半表半里， 里之外呀。这也是定法，所以他先用小建 中汤。那么根据这个脉，既有小建中汤证， 也有柴胡证，所以他先与小建中汤，也是 先救里而后外的意思。“不差者”，不差 者不是一点没好，总是这个疼没完全好。 没完全好，那就是柴胡证的问题了，所以 “小柴胡汤主之”。

这一段在临床上也容易遭遇的，因为这个脉，小建中汤也是这个脉，柴胡证的 脉也现这种脉。那么根据这种脉，这个病 人的肚子疼，这种脉应该肚子疼，所以“依 法腹中当急痛”。那么既可能是建中证， 也可能是柴胡证，得先怎么治呀?得先温 里。这个里需温需补都得从里治，这个里 需攻需下，那就先从外治，这是定法，我 们头前讲很多了，这一段也是这样。那么 也就是说是阳脉涩阴脉弦，根本这个脉呀 既有建中证，也有柴胡证，在这个治疗的 结果上来看，所以先与小建中汤，这也是 一定的治疗的步骤，要是没完全好，再用 小柴胡汤主之，绝对能好的。

小建中汤这个药啊，就是桂枝汤增量芍药，原来芍药是 3 两，现在是 6 两， 这个芍药就治拘挛痛，腹发拘挛痛。但是芍药微寒，里虚有寒，光用芍药是不行的， 得搁饴糖，大量饴糖，他搁 1 升啊，这 个 1 升啊拿现在说是 1 碗，就那个茶杯 呀 1 杯，我们平时开药都搁 1 两半，这 个饴糖甜，是甜都能补痛，饴糖配合芍药 治腹急痛相当有力的，为什么叫小建中汤 呢，在桂枝汤的基础上，桂枝汤是解表的， 那么这个方子就是治桂枝汤证，在桂枝汤 的基础上，中虚有寒而腹急痛，它是这么 一个用法。那么这个方子也解表，有很多 的里虚而表不解，腹痛，这个方子也非常 好使。咱们说甘温除热呀，这个方子也是甘温除热一个代表方剂了。肠结核腹痛发烧，我用这个方子治过，挺好使的。所以 小建中汤还解表呢，不是整个建中，所以 叫做小，不像大建中，大建中整个是温里补里。

小建中汤方：

桂枝三两，去皮 甘草三两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

这一条主要是论述少阳夹虚的证治。就是小柴胡汤证兼有中气缺乏。

少阳的肝胆之气最能影响脾胃，如果这个人里虚了，尤其是脾虚了，而少阳之邪还存在，那么它就能影响脾气的不和，发生腹中急痛的问题。这样就有一个先扶正后驱邪，先治脾而后和解肝胆的方案。

“先与〞这个提法，就有一个试用、权用的意思.。“先与小建中汤〞这个提法，就像咱们普通人说话，这事儿怎么办？他有两个问题，咱们是不是先解决这个事儿，再考虑那个活儿去。这里有一个商量、试探的口吻。这是“先与〞两个字。这个证既可以用小柴胡汤，又可以用小建中汤，哪个在前哪个在后？是不是给他先吃小建中汤啊？就这个意思。“阳脉涩，阴脉弦〞，弦是少阳的脉，少阳病见弦脉，就像太阳病脉浮，弦脉是少阳病的主脉。脉浮取跳得很涩，沉取又很弦，这样就反映出一个问题。什么问题？少阳胆经有邪、少阳之气不利，见了少阳的主脉，这没有问题，但是涩脉，又主血虚，又主气血虚寒，气血缺乏的一个现象，所以这个人夹虚。“阳脉涩，阴脉弦〞就说明这个人虽然是有少阳证，但是夹虚，气血有点儿缺乏。

“法当腹中急痛〞，“法〞就是按照这个病的规律来说，这个人应当肚子急痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫急痛。脾是主腹的，所以这个人脾气虚。少阳病再加脾虚，少阳之邪影响脾，脾就更虚了，所以就拘急而痛。这怎么办？是先用小柴胡汤，还是怎么地？就像太阳病，尺脉迟者，先给他吃小建中汤，后来尺脉起来了，咱们再给他吃麻黄、桂枝，是吧？这个也是一样，是先给他吃小建中汤，“先与小建中汤〞健脾，缓解拘急，缓解疼痛。建中，顾名思义，能补中焦，建中补虚而缓拘急的疼痛。小建中汤里有饴糖，饴糖是个甜药，就是麦芽糖，这个药吃下去既能够补血又能够补虚，因为是甜药，又能缓解筋脉的拘挛，所以它能治腹痛。同时，方中有六钱芍药，芍药能平肝胆，于土中伐木，在脾里就把肝胆木气给平了，有这样一个好处。所以先给吃小建中汤。吃了以后，脾气足了，肝胆之气平和了，他就好了。这是一个方面。

如果“不差者〞，吃了小建中汤肚子还疼，没好，看起来光健脾是不行的，还要给他吃小柴胡汤，和解少阳。那就要加减了，小柴胡汤去黄芩加芍药，因为它加减法里，少阳证要出现了腹中痛的，要减去黄芩，加芍药。比照之下，一个是扶正的，一个是和解少阳的，两者不同。先给他扶正，扶正不好了，然后再用小柴胡汤。

关于这一条，我倒有一点儿个人的看法，提出来和大家商榷了。我在临床看这种病，这两种情况都有，有腹中急痛者，也有胁下急痛者。在临床上要这么看，“阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛〞，这点要肯定下来，小建中汤是治腹中急痛的，“虚劳腹痛小建中〞；也有胁痛的，不要单看一个腹的方面，胁痛的也可以先用小建中，后用小柴胡。

那个时候我带同学?伤寒论?实习，看一个肝炎病人，他就是胁痛，吃了好几付小柴胡汤，胁痛都解决不了，人也没有劲儿了，不爱吃东西。脉弦而软，跳的还没有劲儿，后来就想到这一条了，说是先用小建中，后用小柴胡的，那是指肚子痛说的，肚子痛和胁痛差一点儿，反正他是虚，“急食甘以缓之〞，“急食辛以散之〞。?内经?治肝有两个法儿，要肝虚了，肝里血缺乏了，肝急了，血不能养肝，“急食甘以缓之〞，吃甜药；要肝气郁积了，就要吃辣药，“辛以散之〞。甘以缓之，辛以散之。一个是治气的，一个是治血的。我就给开了一个小建中汤。吃了就见好，胁就不痛了，后来吃了30付，这病就特好。不光这样，化验肝功能也都有好转。

小建中汤这个方子，大家都很熟悉了，就不用多说了。这个方子就是在桂枝汤的根底上倍芍药而加胶饴，就是加饴糖一升而成。桂枝汤在外调和营卫，在内调和脾胃，调和脾胃就是调和脾胃的阴阳、气血，这是桂枝汤的特点。所以，他脾虚，腹中拘急而疼痛，这个得要说一说。什么叫腹中急痛？它有两个特征，一个就是用腹诊，你摸他的肚子，他的腹肌，就像成条儿，拘急、痉挛，一条一条的，这是一个特征。另外，他个人感觉肚子痛的时候，肚子里的肌肉往里抽，一顿、一顿这么抽的那样的肚子拘急疼痛，这是另一个特点。为什么这样？因为虚，血也缺乏了，不能够滋润、营养肌肉筋脉。再加上肝气的郁结，就腹中拘急而疼痛。所以在桂枝汤里加芍药、饴糖，饴糖是缓中补虚之药，缓中补虚，能够缓解肚子里拘急，补脾气之虚，所以叫建中。加芍药，酸甘化阴而于土中平木，它能够缓解拘挛，能治血脉的痉挛。对于腹中疼痛，腹肌痉挛，这个方子效果是很好的。小建中汤还能够调和脾胃病而出现的阴阳不和，什么遗精啊，什么发热啊，将来在金匮里讲，这儿就不讲了。

我们从这一条要悟出一个道理。?伤寒论?397条，就是397法，法就是法那么，都是有指导意义的，都反映客观的规律。譬如小青龙汤证，我们讲了，“青龙就是怕肾虚〞，用小青龙汤的时候，肾虚的人慎用。小柴胡汤对于脾虚的人，脾太虚了，不要认为小柴胡汤有人参、大枣、甘草，就认为有恃无恐，就像小青龙汤，小青龙汤有白芍、五味子，那用点儿怕啥的，里边有保肾的，有保肝的，芍药能够养肝阴，五味子能够保肾阴，用一点儿小青龙汤有什么不可？但是，肾气虚的也是不行，它保不了。小柴胡汤虽然是有人参、大枣、甘草，如果脾气虚了也不行，不能够有恃而无恐。为什么？小柴胡汤主药柴胡配黄芩，柴胡的剂量又那么大，苦寒的药还是厉害的，对于脾气虚和脾阳虚有寒，小柴胡汤用的时候就要考虑了。以后我们有一个柴胡桂枝干姜汤，就得加干姜。这一条是先用建中，后用柴胡。为什么不先用柴胡？就因为有一个脾虚的问题。如果脾太虚了，还用小柴胡汤，后果就不堪设想。所以，要“先与小建中汤〞。