第73条

过经十余日,就是拖了十几天了,照理已经进入别的经了,结果表证还在的时候,医生没 有开给病人表药,却攻下,攻下了以后,原本太阳证应该解表,让病从外表发,结果太阳病跑到 里面去了,如果再过四五天以后,柴胡证仍在的时候,先给小柴胡汤,小柴胡汤下去以后,病人 如果还是呕不止,心下急,郁郁微烦者,胃里面胀满难过为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤本身是介于少阳和阳明之间,兼有少阳、阳明才会用大柴胡汤,呕不止,心下急, 郁郁微烦者,就是肠胃里面被大便堵到了,有宿食堵在里面,所以大柴胡汤证最主要的症状有 腹满,肚子胀满而呕,呕属少阳,腹满是阳明,腹满、恶心是大柴胡汤的主证,现代人的气满是 厚朴生姜半夏甘草汤证;实满是承气汤证;腹满又恶心就是大柴胡汤证;如果没有腹满光呕 就是小柴胡汤证,为什么?因为被攻下了,下利的药太快了,病人水份都出来了,大便出来的都 是水,结果大便没有排出来,于是便堵在里面。临床上看到大肠癌的病人,一开始有些是承气 汤证,有些是大柴胡汤证,不是在阳明就是介于少阳与阳明之间,阳明无死证,这种情况是不 危险的。结果西医治疗过的病人,开刀以后,移转肝癌或肺癌,症状不是少阴证就是厥阴证, 所以我们当然反对西医开刀。如果是大肠癌的病人,还没有给西医开过刀,如果是在大肠的末 端、也就是直肠附近堵到,我们要加芒硝来攻坚。我们遇到实证的便秘,病人有拒按、不会放 屁,就考虑要用到芒硝了。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升洗 生姜五两切 枳实四两炙 大枣十二枚劈 大黄二钱

右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

大黄,胖子用二钱,瘦的人用一钱就好了,柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣这是小柴胡汤 的方子,少了人参甘草,再放芍药、枳实、大黄就大柴胡汤,枳实这药也是能宽肠的药,和厚朴 一样,枳实比较重于宽大肠,厚朴比较重于滋润小肠,大肠和肺是表里,所以大肠堵到的时候用枳实,胸腔堵到、心脏积水也用枳实,枳实这药专门能去结毒,结到的毒、硬块它能把它排 掉,实际在用的时候发现到,当大肠的肠壁和大便黏在一起的时候,枳实可把肠壁推开,但只 能让它们分开,如果枳实把它清出来就不需要加大黄芒硝了,所以枳实本身并没有攻下的功 能,它能把结分开来,必须要靠别的药把它通出来,所以心脏的动脉血管堵塞的时候,用枳实, 但是枳实只是把动脉血管里面堵塞的东西与血管壁分开来,所以张仲景还加桂枝,桂枝让心 脏动脉血管往外冲的力量加强,喷射的力量加大;怕胃受不了再加生姜在里面,让胃热力散一 点,不要太集中在心脏,怕心脏受不了,血管会破裂;因为腹满,肚子胀满,少腹会痛,所以加芍 药;大柴胡汤里面如果没有加大黄,就不叫大柴胡汤,因为病已经进入少阳、阳明了,又不是 纯阳明证,所以用不到「芒硝」这样强的药,用大黄把阳明热清出来就好了;「大柴胡汤」即 「小柴胡汤」去「参」、「草」加「枳实」、「大黄」、「芍药」也。以阳明实热不适用「参」、 (四圣注:本页后面内容缺失 P90)

人参:胃中热结,则非「枳实」不能破其结,非「大黄」不能下其热,「芍药」则舒心下 之急;但「阳明」虽结而「少阳」未罢,「柴胡汤」又不可不用,故在此方为双解「少阳」、 「阳明」之剂。所以常常问病人恶不恶心,会恶心就是少阳,恶心加胀满就是大柴胡,肚子不 满会恶心就是小柴胡;黄芩、芍药是等量的,枳实要重用,大黄开的比枳实少,如果没有加枳 实,只用大黄,肚子会绞痛,因为大黄会硬把肠壁拉开来,因为肠壁没有津液了,枳实下去会产 生津液。

王叔和曰:若不用「大黄」,恐不名「大柴胡汤」。

【类聚方广义】本方条曰:平日心思郁塞,胸满少食,大便二三日或四五日一行,心下时 时作痛,吐宿水者,其心大多胸胁烦胀,肩项强急,脐旁大筋坚韧,上入胸肋上,下连小腹,或痛 或否按则挛痛,或兼吞酸、嘈杂等症者,俗称「疝积留饮痛」,宜长服此方,隔五日或十日,常 用「大陷胸汤」或「十枣汤」攻之:眼目云翳,或赤眼疼痛,胸胁苦满,所以眼睛是属于少阳 证,开白内障的处方的时候,用大柴胡汤来作加减;如果眼睛是赤痛红肿,是太阳证,葛根汤来 作加减;如果眼睛生翳就是靠柴胡来作加减。大便燥结者,加「芒硝」为佳,如果大便攻不出 来,就要靠芒硝把它打散,大肠比较大,到直肠的时候比较小,大便到直肠如果硬会堵到,吃了 大柴胡没有大便,就加点芒硝把硬的大便打散掉,一般会有这种现象的,大多是年龄大的人, 身体虚弱的人会看到。遇到对证的时候,用到大黄芒硝来攻下,对病人来说大黄芒硝就是补药, 应该攻坚的时候,不能手软,这就是「急下存阴」的概念。

百疢一贯曰:龟胸龟背,大多原由于毒,这毒就是浊痰,凡龟胸后必成龟背,用「大柴胡 汤」治之。重者用「大陷胸汤」之类,随证不同。

【伤寒绪论】曰:潮热,而胁下汗出者为胆实,用「大柴胡汤」:手足心汗出者为胃实, 用「大承气汤」。这是分辨纯阳明证跟兼有少阳证的时候,腋下一直流汗流很多,就是三焦系 统,也就是大柴胡汤证,如果手掌汗流很多的,手上的「止汗点」,背后的第五椎外开五分的地 方「华佗夹脊」,直针下针可以止汗;如果病人是阳明热,大便正常,舌头伸出来苔是黄的, 就是白虎汤,如果大便不通,就用承气汤攻。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半 夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四 枚(炙) 大枣十二枚(擘)

上七味，以水一斗二升，煮取六升， 去滓，再煎(取三升)，温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

  太阳病已经十来天了，“十余日”，他也就暗示已经传入少阳而为柴胡证了。 “反二三下之”，那么大夫不知道用柴胡 汤，而反一再吃泻药，“二三下之”嘛， 到四五天的时候了，就是泻下两三天，接 着不就是四五天嘛，“柴胡证仍在者”， 这个仍在者，可见经过十余日的时候柴胡 汤证就发现了，所以他这个文章都这样 子。那么经过十余日，我方才讲，已经传 到少阳，怎么知道的呢?这句话就知道 了，“柴胡证仍在者”。那么也就是说太 阳病在十余日的时候，已经传入少阳而发 生柴胡证了，那么这个大夫不知道用柴胡 汤，他反二三下之。那么下后了，到第四 天、第五天了，柴胡证还不差，没因下而罢，还仍然存在，那么这个时候呢先与小 柴胡汤，还是柴胡证嘛。但是由于这个误 下，把半表半里的邪呀，大部分都引入到 里去了，他病于里了，所以表有邪，你吃 泻药，虚其里，中医讲这句话嘛，“邪之 所凑，其气必虚”，里虚了，这表邪也趁 里虚而入里。半表半里少阳病，在半表半 里，没到胃肠里头呢，吃泻药，也虚其里， 半表半里之邪也陷于里，这个就是的。

虽然柴胡证仍在，但是已经病于里 了。先与小柴胡汤，呕还不止，心下急， 这个心下就是胃这块，胃这块儿实得厉 害，心下坚痛，又硬又疼，甚至于不可触 按，那是胃实得厉害。心下急就是觉得这块痞塞不通，痞塞，急。急这个字，急是

紧啊，里头没有地方，感觉外边急，心下 这个部位不是。所以注家对这个集解是很 多了，李东垣说是心下急就是那块儿不宽 绰，不宽快，这也通，反正。这个急呀就 是不通，觉着这个地方小，不宽快，就像 挺肥个人穿个小衣裳，紧，不宽绰，所以 叫做心下急，也就是里实较比轻微的，不 到大承气汤那个心下硬还疼，不到那个程 度，只是心下急而已。“郁郁微烦”，也 不像阳明病那个烦躁得厉害，郁郁也就是 默然，烦得不太重，说明这个病陷于里， 里不是那么个实法，所以他不用承气汤。 “为未解”，虽然与小柴胡汤，旁的证都 解了，“呕不止，心下急”还存在，这个病还是没好呢，应该与大柴胡汤，下之就好了。半病于里也，这就是由半表半里由 于吃泻药，而又病于里，就是少阳阳明并病。

那么为什么吃小柴胡汤而呕不止 呢?大柴胡汤这个呕比小柴胡汤这个呕 原因更复杂，小柴胡汤这个呕只是胃里头 有停饮而已，有热激动胃里头的停水，所 以往上逆呕。大柴胡汤两个问题，一个与 小柴胡汤这个原因同时存在，另一个关键 是大便下不去，气不得下行，都往上攻， 所以心下急呢，这个呕只是用半夏、生姜 是不行的，你还得想办法通大便，导这个 气下行，这个呕才能除。所以大柴胡汤与 小柴胡汤都有呕，但是大柴胡汤这个呕用小柴胡汤不行，呕不止，因为什么?心下急解决不了，非用枳实、大黄不行。本来 是小柴胡汤证，由于大夫误治，二三下之， 把这个邪又引到里头去了，那么小柴胡汤 证还存在，但是大柴胡汤证已经就有了， 所以吃小柴胡汤那是对的，不是错误，但 是由于呕不止，心下急，这还有一半没治， 还得吃大柴胡汤泻下就好了。

大柴胡汤与小柴胡汤的药物组成是不同的，没有人参了，大柴胡汤把人参去 了。由于呕得厉害，生姜加量了，你看生姜是 5 两呀。由于心下急，他搁枳实、 芍药，芍药也有点缓下的作用。那么另外呢应该有大黄，这个书上大黄没搁，不对， 有大黄，大黄 2 两，应该有，方后注的有，他说“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎(取三升)，温服一升， 日三服。一方，加大黄二两”。他说还有 一个方子是有大黄的，“若不加，恐不为大柴胡汤”。这是林亿他们在后头注的。 所以这本书有些错误，那么缘起这个本不 是一样的，有的本没大黄，有的本就有大 黄。这个本就没有了，其实应该有的。你看看小柴胡汤不搁人参，为什么?在小柴 胡汤这个阶段啊，这个病由表往里传，就 因为里虚，血弱气尽，所以加人参。加人参两种意思，一个由于里虚嘛，加人参使 着病不能再往里传，同时也扶助正气驱 邪。这个大柴胡汤就不然了，这病已经进 到里头去了，里实了，里实是病实了，那么这个时候你再补里不行了，你补里了，就像咱们现在比方就是关门抓贼，你得想 法去病了，病在那块你补那块就不行了， 所以这块儿非去病不可，这个人参反倒碍 事了，不能搁。他搁枳实、大黄、芍药， 这是必要的。所以那个地方虚，邪没到那 你要补，邪已经来了，邪在那成实了，你 非驱邪不可，那你还补什么，补了，越补病越实，那就坏了。所以大小柴胡汤的药物不同，主证则各异。头一个，小柴胡汤 这个阶段，胃里头一点病没有，邪没进到胃里头去，那么加强胃气，使得邪不往里 头波及，而且扶正以去邪，那是对的。邪已入于里了，你再补里就坏了，补里也是 补邪了，所以这阵儿非去邪不可。邪去了，邪一去，病治了。所以这个用药是不一样的，我们在临床上也是这样的。所以这个表证，表实的非攻表不可，不能用补药， 这个我亲身遇到过，这也是年头很多了， 也是个挺有名的名医呢，遇到一个咱们现 在说就是温病啊，那热得很，他给人吃的 就是银翘散这类的药，同时给加鲜生地。 北京早先有个陋习，爱用鲜生地这个药， 说解热。那个不行，它是补药啊，是强壮 性的一种寒性解热药，那当时这个表实证 的时候你搁上就不行，所以这个人啊后来 这个病用得相当得重，就这个生地，他用 得相当的重，用了 8 钱吧，我记得，后 来我给看的。所以这个表实，你攻表，补 药是用不得的。里实，病实于里，也不能够补，所以里实证这个实都是这么实的，我跟你说说。病实人虚了，这就坏了。你 是补，这个病不受补了。攻病，人受不了 了，这要死人，我们讲阳明病的时候就有 了。阳明病的死呀，他这个本病的病实， 一攻就好，所怕在哪呢?怕人虚，人虚得 厉害了，那你动不得手了，所以这个阳明 病有急下证嘛。这个病来得非常的猛劲， 非及时攻下不可，稍一延误，这个人体力 虚衰得厉害，这个病来得非常的猛，这就 是不能救治了，你再攻人受不了，这后头讲的。

在这我们讲的大小柴胡汤的问题，大 柴胡汤为什么，病传进去，当然人也虚了， 为什么不搁人参呢?搁不得。这个贼进屋子了，你把贼得撵出去，关上门子还行嘛?关上门好，它和你拼了。这是用药的 一种规则呀，你看古人这个方剂就明白了。