第73条

过经十余日,就是拖了十几天了,照理已经进入别的经了,结果表证还在的时候,医生没 有开给病人表药,却攻下,攻下了以后,原本太阳证应该解表,让病从外表发,结果太阳病跑到 里面去了,如果再过四五天以后,柴胡证仍在的时候,先给小柴胡汤,小柴胡汤下去以后,病人 如果还是呕不止,心下急,郁郁微烦者,胃里面胀满难过为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤本身是介于少阳和阳明之间,兼有少阳、阳明才会用大柴胡汤,呕不止,心下急, 郁郁微烦者,就是肠胃里面被大便堵到了,有宿食堵在里面,所以大柴胡汤证最主要的症状有 腹满,肚子胀满而呕,呕属少阳,腹满是阳明,腹满、恶心是大柴胡汤的主证,现代人的气满是 厚朴生姜半夏甘草汤证;实满是承气汤证;腹满又恶心就是大柴胡汤证;如果没有腹满光呕 就是小柴胡汤证,为什么?因为被攻下了,下利的药太快了,病人水份都出来了,大便出来的都 是水,结果大便没有排出来,于是便堵在里面。临床上看到大肠癌的病人,一开始有些是承气 汤证,有些是大柴胡汤证,不是在阳明就是介于少阳与阳明之间,阳明无死证,这种情况是不 危险的。结果西医治疗过的病人,开刀以后,移转肝癌或肺癌,症状不是少阴证就是厥阴证, 所以我们当然反对西医开刀。如果是大肠癌的病人,还没有给西医开过刀,如果是在大肠的末 端、也就是直肠附近堵到,我们要加芒硝来攻坚。我们遇到实证的便秘,病人有拒按、不会放 屁,就考虑要用到芒硝了。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升洗 生姜五两切 枳实四两炙 大枣十二枚劈 大黄二钱

右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

大黄,胖子用二钱,瘦的人用一钱就好了,柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣这是小柴胡汤 的方子,少了人参甘草,再放芍药、枳实、大黄就大柴胡汤,枳实这药也是能宽肠的药,和厚朴 一样,枳实比较重于宽大肠,厚朴比较重于滋润小肠,大肠和肺是表里,所以大肠堵到的时候用枳实,胸腔堵到、心脏积水也用枳实,枳实这药专门能去结毒,结到的毒、硬块它能把它排 掉,实际在用的时候发现到,当大肠的肠壁和大便黏在一起的时候,枳实可把肠壁推开,但只 能让它们分开,如果枳实把它清出来就不需要加大黄芒硝了,所以枳实本身并没有攻下的功 能,它能把结分开来,必须要靠别的药把它通出来,所以心脏的动脉血管堵塞的时候,用枳实, 但是枳实只是把动脉血管里面堵塞的东西与血管壁分开来,所以张仲景还加桂枝,桂枝让心 脏动脉血管往外冲的力量加强,喷射的力量加大;怕胃受不了再加生姜在里面,让胃热力散一 点,不要太集中在心脏,怕心脏受不了,血管会破裂;因为腹满,肚子胀满,少腹会痛,所以加芍 药;大柴胡汤里面如果没有加大黄,就不叫大柴胡汤,因为病已经进入少阳、阳明了,又不是 纯阳明证,所以用不到「芒硝」这样强的药,用大黄把阳明热清出来就好了;「大柴胡汤」即 「小柴胡汤」去「参」、「草」加「枳实」、「大黄」、「芍药」也。以阳明实热不适用「参」、 (四圣注:本页后面内容缺失 P90)

人参:胃中热结,则非「枳实」不能破其结,非「大黄」不能下其热,「芍药」则舒心下 之急;但「阳明」虽结而「少阳」未罢,「柴胡汤」又不可不用,故在此方为双解「少阳」、 「阳明」之剂。所以常常问病人恶不恶心,会恶心就是少阳,恶心加胀满就是大柴胡,肚子不 满会恶心就是小柴胡;黄芩、芍药是等量的,枳实要重用,大黄开的比枳实少,如果没有加枳 实,只用大黄,肚子会绞痛,因为大黄会硬把肠壁拉开来,因为肠壁没有津液了,枳实下去会产 生津液。

王叔和曰:若不用「大黄」,恐不名「大柴胡汤」。

【类聚方广义】本方条曰:平日心思郁塞,胸满少食,大便二三日或四五日一行,心下时 时作痛,吐宿水者,其心大多胸胁烦胀,肩项强急,脐旁大筋坚韧,上入胸肋上,下连小腹,或痛 或否按则挛痛,或兼吞酸、嘈杂等症者,俗称「疝积留饮痛」,宜长服此方,隔五日或十日,常 用「大陷胸汤」或「十枣汤」攻之:眼目云翳,或赤眼疼痛,胸胁苦满,所以眼睛是属于少阳 证,开白内障的处方的时候,用大柴胡汤来作加减;如果眼睛是赤痛红肿,是太阳证,葛根汤来 作加减;如果眼睛生翳就是靠柴胡来作加减。大便燥结者,加「芒硝」为佳,如果大便攻不出 来,就要靠芒硝把它打散,大肠比较大,到直肠的时候比较小,大便到直肠如果硬会堵到,吃了 大柴胡没有大便,就加点芒硝把硬的大便打散掉,一般会有这种现象的,大多是年龄大的人, 身体虚弱的人会看到。遇到对证的时候,用到大黄芒硝来攻下,对病人来说大黄芒硝就是补药, 应该攻坚的时候,不能手软,这就是「急下存阴」的概念。

百疢一贯曰:龟胸龟背,大多原由于毒,这毒就是浊痰,凡龟胸后必成龟背,用「大柴胡 汤」治之。重者用「大陷胸汤」之类,随证不同。

【伤寒绪论】曰:潮热,而胁下汗出者为胆实,用「大柴胡汤」:手足心汗出者为胃实, 用「大承气汤」。这是分辨纯阳明证跟兼有少阳证的时候,腋下一直流汗流很多,就是三焦系 统,也就是大柴胡汤证,如果手掌汗流很多的,手上的「止汗点」,背后的第五椎外开五分的地 方「华佗夹脊」,直针下针可以止汗;如果病人是阳明热,大便正常,舌头伸出来苔是黄的, 就是白虎汤,如果大便不通,就用承气汤攻。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半 夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四 枚(炙) 大枣十二枚(擘)

上七味，以水一斗二升，煮取六升， 去滓，再煎(取三升)，温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

  太阳病已经十来天了，“十余日”，他也就暗示已经传入少阳而为柴胡证了。 “反二三下之”，那么大夫不知道用柴胡 汤，而反一再吃泻药，“二三下之”嘛， 到四五天的时候了，就是泻下两三天，接 着不就是四五天嘛，“柴胡证仍在者”， 这个仍在者，可见经过十余日的时候柴胡 汤证就发现了，所以他这个文章都这样 子。那么经过十余日，我方才讲，已经传 到少阳，怎么知道的呢?这句话就知道 了，“柴胡证仍在者”。那么也就是说太 阳病在十余日的时候，已经传入少阳而发 生柴胡证了，那么这个大夫不知道用柴胡 汤，他反二三下之。那么下后了，到第四 天、第五天了，柴胡证还不差，没因下而罢，还仍然存在，那么这个时候呢先与小 柴胡汤，还是柴胡证嘛。但是由于这个误 下，把半表半里的邪呀，大部分都引入到 里去了，他病于里了，所以表有邪，你吃 泻药，虚其里，中医讲这句话嘛，“邪之 所凑，其气必虚”，里虚了，这表邪也趁 里虚而入里。半表半里少阳病，在半表半 里，没到胃肠里头呢，吃泻药，也虚其里， 半表半里之邪也陷于里，这个就是的。

虽然柴胡证仍在，但是已经病于里 了。先与小柴胡汤，呕还不止，心下急， 这个心下就是胃这块，胃这块儿实得厉 害，心下坚痛，又硬又疼，甚至于不可触 按，那是胃实得厉害。心下急就是觉得这块痞塞不通，痞塞，急。急这个字，急是

紧啊，里头没有地方，感觉外边急，心下 这个部位不是。所以注家对这个集解是很 多了，李东垣说是心下急就是那块儿不宽 绰，不宽快，这也通，反正。这个急呀就 是不通，觉着这个地方小，不宽快，就像 挺肥个人穿个小衣裳，紧，不宽绰，所以 叫做心下急，也就是里实较比轻微的，不 到大承气汤那个心下硬还疼，不到那个程 度，只是心下急而已。“郁郁微烦”，也 不像阳明病那个烦躁得厉害，郁郁也就是 默然，烦得不太重，说明这个病陷于里， 里不是那么个实法，所以他不用承气汤。 “为未解”，虽然与小柴胡汤，旁的证都 解了，“呕不止，心下急”还存在，这个病还是没好呢，应该与大柴胡汤，下之就好了。半病于里也，这就是由半表半里由 于吃泻药，而又病于里，就是少阳阳明并病。

那么为什么吃小柴胡汤而呕不止 呢?大柴胡汤这个呕比小柴胡汤这个呕 原因更复杂，小柴胡汤这个呕只是胃里头 有停饮而已，有热激动胃里头的停水，所 以往上逆呕。大柴胡汤两个问题，一个与 小柴胡汤这个原因同时存在，另一个关键 是大便下不去，气不得下行，都往上攻， 所以心下急呢，这个呕只是用半夏、生姜 是不行的，你还得想办法通大便，导这个 气下行，这个呕才能除。所以大柴胡汤与 小柴胡汤都有呕，但是大柴胡汤这个呕用小柴胡汤不行，呕不止，因为什么?心下急解决不了，非用枳实、大黄不行。本来 是小柴胡汤证，由于大夫误治，二三下之， 把这个邪又引到里头去了，那么小柴胡汤 证还存在，但是大柴胡汤证已经就有了， 所以吃小柴胡汤那是对的，不是错误，但 是由于呕不止，心下急，这还有一半没治， 还得吃大柴胡汤泻下就好了。

大柴胡汤与小柴胡汤的药物组成是不同的，没有人参了，大柴胡汤把人参去 了。由于呕得厉害，生姜加量了，你看生姜是 5 两呀。由于心下急，他搁枳实、 芍药，芍药也有点缓下的作用。那么另外呢应该有大黄，这个书上大黄没搁，不对， 有大黄，大黄 2 两，应该有，方后注的有，他说“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎(取三升)，温服一升， 日三服。一方，加大黄二两”。他说还有 一个方子是有大黄的，“若不加，恐不为大柴胡汤”。这是林亿他们在后头注的。 所以这本书有些错误，那么缘起这个本不 是一样的，有的本没大黄，有的本就有大 黄。这个本就没有了，其实应该有的。你看看小柴胡汤不搁人参，为什么?在小柴 胡汤这个阶段啊，这个病由表往里传，就 因为里虚，血弱气尽，所以加人参。加人参两种意思，一个由于里虚嘛，加人参使 着病不能再往里传，同时也扶助正气驱 邪。这个大柴胡汤就不然了，这病已经进 到里头去了，里实了，里实是病实了，那么这个时候你再补里不行了，你补里了，就像咱们现在比方就是关门抓贼，你得想 法去病了，病在那块你补那块就不行了， 所以这块儿非去病不可，这个人参反倒碍 事了，不能搁。他搁枳实、大黄、芍药， 这是必要的。所以那个地方虚，邪没到那 你要补，邪已经来了，邪在那成实了，你 非驱邪不可，那你还补什么，补了，越补病越实，那就坏了。所以大小柴胡汤的药物不同，主证则各异。头一个，小柴胡汤 这个阶段，胃里头一点病没有，邪没进到胃里头去，那么加强胃气，使得邪不往里 头波及，而且扶正以去邪，那是对的。邪已入于里了，你再补里就坏了，补里也是 补邪了，所以这阵儿非去邪不可。邪去了，邪一去，病治了。所以这个用药是不一样的，我们在临床上也是这样的。所以这个表证，表实的非攻表不可，不能用补药， 这个我亲身遇到过，这也是年头很多了， 也是个挺有名的名医呢，遇到一个咱们现 在说就是温病啊，那热得很，他给人吃的 就是银翘散这类的药，同时给加鲜生地。 北京早先有个陋习，爱用鲜生地这个药， 说解热。那个不行，它是补药啊，是强壮 性的一种寒性解热药，那当时这个表实证 的时候你搁上就不行，所以这个人啊后来 这个病用得相当得重，就这个生地，他用 得相当的重，用了 8 钱吧，我记得，后 来我给看的。所以这个表实，你攻表，补 药是用不得的。里实，病实于里，也不能够补，所以里实证这个实都是这么实的，我跟你说说。病实人虚了，这就坏了。你 是补，这个病不受补了。攻病，人受不了 了，这要死人，我们讲阳明病的时候就有 了。阳明病的死呀，他这个本病的病实， 一攻就好，所怕在哪呢?怕人虚，人虚得 厉害了，那你动不得手了，所以这个阳明 病有急下证嘛。这个病来得非常的猛劲， 非及时攻下不可，稍一延误，这个人体力 虚衰得厉害，这个病来得非常的猛，这就 是不能救治了，你再攻人受不了，这后头讲的。

在这我们讲的大小柴胡汤的问题，大 柴胡汤为什么，病传进去，当然人也虚了， 为什么不搁人参呢?搁不得。这个贼进屋子了，你把贼得撵出去，关上门子还行嘛?关上门好，它和你拼了。这是用药的 一种规则呀，你看古人这个方剂就明白了。

大柴胡汤方：

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 大黄二两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。假设不加大黄，恐不为大柴胡汤也。

这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。

“太阳病〞是它的来路。"过经十余日〞，“过经〞就是邪气已经越过太阳经，也就可以说太阳的表证已经不存在了。过经就是说这一经的邪气已经过去了，但是意味着这个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到其他经了。不是“行其经尽故也〞，和咱们讲的太阳病，“头痛至七八日以上自愈者，以行其经尽故也〞那条意思是不同的，这个叫过经，?伤寒论?大概提了三条讲过经的。过经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤，“反二三下之〞，这个“反〞就是错误了，不应该那样去做。“后四五日〞，泻下以后又经过四五天，“柴胡证仍在者〞，柴胡证仍然存在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然存在，“先与小柴胡汤〞，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他的药方。

吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。咱们过去也讲过，“凡柴胡汤证而下之，假设柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解〞，就可以有好的一个方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是也有另一种情况，“呕不止〞，服用小柴胡汤以后这个人出现“呕不止〞，这个“呕不止〞就是原来的呕，因为小柴胡汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了“呕不止〞的程度。为什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气上逆。

“心下急〞，“心下〞就是胃脘的局部，“急〞，急者极也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了，他就受不了了，或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。“心下急〞这个“急〞或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难受，不舒服到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还是一个实邪？这当然是一个实邪了。一个呕不止，一个心下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结，所以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。

“郁郁微烦者〞，“郁郁〞和少阳证“默默不欲饮食〞都是刻画、反映少阳证的特点。“默默不欲饮食〞是一个静默的意思，面部表情不快乐，无欲状，很静默的，实际上就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了，不是在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫“郁郁〞，郁而又郁，气机不得舒畅啊，比“默默〞加重了。“烦〞，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。气郁于内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在里烦，不是显露在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里而作烦，是这么一个证候。

大便虽然是以前泻下了，“后四五日〞，大便也没下来。舌苔一般要见黄苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急，胸胁苦满也更加严重。这个病既有少阳病未解，又出现了阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡汤已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题，所以“与大柴胡汤下之，那么愈〞。给他吃大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两经之邪，都得到解除，这个病就好了。

少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现在，又是可下之法，“下之那么愈〞，这不是自相矛盾吗？这个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病，当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原那么。人家少阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤根底之上，不用承气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等于大承气汤。为什么？因为大柴胡汤，它是以柴胡为根底的，是小柴期汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所以它在小柴胡汤的根底上，加上了大黄、芍药、枳实，去掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。“下之那么愈〞里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之法，或者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所以?伤寒论?这本书，方法也好，辨证也好，不是一个孤立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变法。这样它就活了，就不是教条。

大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医学家所重视。我们看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的，少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳主枢，这个经是个半表半里，外邻于太阳，内又能近于阳明。大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减去补药了，减去甜药，为什么？因为“心下急，呕不止，郁郁微烦〞说明胃气凝结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了，所以把它减掉了。人家心下都急了，都胀得疼得那样难受了，还给加什么人参甘草，再补那不更急了吗？所以把它去掉了。

为什么加大黄、枳实、芍药？因为阳明胃已经有实了，阳明成实，所以大黄配枳实，就是半个承气汤，大承气汤不是四味药吗，大黄、芒硝、厚朴、枳实，现在大黄配枳实是半个承气汤，它是来泻阳明之热的，能利阳明的凝结，枳实有利气消痞的作用。所以这个方子才有泻下的作用，“下之那么愈〞。芍药是一个酸药，和大黄是酸苦涌泄为阴，芍药也能于土中伐木，也能够平肝胆气之逆，所以要加芍药。这个方子也有生姜。小柴胡汤有生姜，大柴胡汤也有生姜，但是大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了几乎一倍，生姜五两，小柴胡汤的生姜是三两。为什么要增加生姜的剂量？有两个方面的意义：一个，生姜是辛散的，“心下急，呕不止〞，既有饮气上逆，又有胃气凝结，所以用生姜以散结止呕，还能去水饮之邪；另外，生姜有偏于上的作用。因为凝结的部位是在心下，不是在腹，不是在脐下，大柴胡汤的大黄是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守的，现在，用五两生姜，既有健胃作用，味辛又有一点儿升宣的作用，而使大黄泻下胃里凝结不至于很直接地一下子就把它推下去。意思就是说，有生姜这种升宣作用，使大黄治心下胃中的凝结能够发挥治疗作用，不至于哗就一过而下，还没把病治下去，大黄的药劲已经完了，不会发生这个问题。就比方我们现在用桔梗，一些药要往上边来，要用桔梗载诸药以上浮，使力量作用在上焦，这大家都知道，桔梗是舟楫之官啊。生姜对大黄，也有这个意义，它使大黄治胃的作用能够持久，不会发生突然而过的一时性的作用。这都是组方用药一些巧妙的地方。

大柴胡汤这个方子里有争议，争议的关键是大黄的问题，有的说是有大黄，有的说没有大黄。陈修园说“酌大黄〞，“酌〞，就是斟酌的酌，“八柴四枳五生姜，芩芍三两二大黄〞，大黄要斟酌斟酌，可以用的时候就用，不可以用的时候就不用。如果从原文来看，“与大柴胡汤下之，那么愈〞，这样的提法，这个方子是应该有大黄的，没有大黄怎么能“下之，那么愈〞？大柴胡汤一定要用大黄，要把这个问题确定下来。煎服法上说，“一方，加大黄二两。假设不加大黄，恐不为大柴胡汤也〞，这是对的。

大柴胡汤这个方子很好，在临床使用的范围也是比拟广泛，现在中西医结合啊，西医同志也很喜欢用这个方子，治疗各种急腹症，都要以大柴胡汤这个方子为加减。这里，我个人的体会，但凡疼痛病，肚子疼痛而有些靠边的，就是边上有点儿疼痛的，这个方子都管用。在临床上看，心下这个地方难受而且加上边上，胁或者胁的往前一点儿的，靠一点儿边的，或者小肚子也靠点儿边儿的，它都管用。为什么？因为大柴胡汤里兼少阳，少阳就是靠一边，靠侧面，带有一定的侧面的疼痛，上腹部也好，下腹部也好，这个方子都是管用的。属于实证的，气火交郁，一些实性的疼痛，这个方子是可用的。掌握这么一个前提，这是我个人的经验。，现在用它治疗急性胆囊炎，效果是很好的；热性下利，下利红白，粘液，大便有时也难通，里急后重，肚子觉得疼，脉弦而有力的，这个方子也管用，所以也治痢疾；急性阑尾炎这个方子也管用，要加上一点儿什么桃仁啊，加上点儿鸡血藤啊，效果也是很好的；胃溃疡出血，大便黑，或者吐咖啡色物，心烦口苦，脉弦而滑的，这个方子也管用。

大柴胡汤是个很好用的方子。什么急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎这些病，肚子疼得很严重的，上边见呕吐，这个方子是有效的。它能够清肝胆，又能够荡涤肠胃，既治气而又治血，这个方子的面儿是很广的。在这个方子根底之上，加上什么活血药；加上什么理气药，再加上一些清热解毒的，治疗一些急性的疼痛啊炎症啊，确实是有效果。

大柴胡汤证是一般的，还是挺厉害的？有的人认为，大柴胡汤和大承气汤来比，泻下作用缓和一些。大承气汤厉害，叫大承气。这样的认识对不对？当然是对的，大柴胡汤里有大枣，大承气汤里厚朴加枳实还加芒硝。但是大柴胡汤这个方子也是够厉害的。根据我个人的体会，一个就是柴胡，一个就是大黄，咱们从这两味药说起。这个大黄，大家都知道，推陈致新，荡涤肠胃，说大黄是破结的，用大黄的前提，一定得要有凝结，没有凝结的时候一般都不用它。所以，古人就管它叫推陈致新，有推陈致新的作用。柴胡这个药，虽然看着像个气分药，在?神农本草经?中说是它“主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新〞，主治“肠胃中结气〞，一个“结〞了；“饮食积聚〞，还是结；“寒热邪气〞，发冷发烧；还可“推陈致新〞，也有个推陈致新。大黄的推陈致新再加上柴胡的推陈致新，这两个合在一起，这个药的作用就是很可观的，所以用的时候希望大家还要注意，大柴胡汤泻下是很厉害的。

大柴胡汤和小柴胡汤，往往有一些病就是小柴胡汤证往前再开展一步就是大柴胡汤证，那么还非用大柴胡汤不可。比方临床上看到胸胁苦满，或者说是胃脘疼痛，气郁结到一定程度就化热了，不但是肝胆气郁，而且胃气也凝结了，化热化燥，舌头上一见黄，大家知道一见黄，这时候就得用大柴胡汤。如果舌苔还是白的，还可以用小柴胡汤。要把舌苔看清楚了，是白还是黄。另外，一到大柴胡汤证了，就有一些难以忍受的问题，所以加个“急〞，郁郁微烦，心下急，疼也好，闷也好，胀也好，都是很严重的，不堪忍受，这时候用小柴胡汤就不行了。