第76条

太阳病不解就是还有太阳病的表证,还有表热没好,桂枝汤、葛根汤、麻黄汤发表的时 候没有发出去,这病毒直接从经进入腑,从皮肤表面直接进入膀胱,腹部的前面是膀胱,中间 是精宫,后面是大肠,正常小便出来的水是气化出来的,气化的时候,一部分的水再跑到胆里 面,水生木,变成胆汁,气化本来就很热了,当热进入膀胱里面,移热到膀胱,足太阳膀胱经,经 络络到膀胱里面,热再进来,太热了血管会破裂,小便就会带血出来,这是一种外证没有好的 时候传到里面的现象,还有一种是打架被踢或运动伤害伤到小便的地方,结果小便堵到了小 不出来,里面瘀血,也是一种外伤,用桃核承气汤;热结膀胱就是小便太热了,小便带血,桃核 承气汤是治疗血症的第一个方子,很浅的方子,其人如狂,并不是发狂,只是情绪烦躁不安,如 已发狂的话,桃核承气汤就来不及了,所以是近狂还没到发狂的状态;血自下,下者愈,如果这 个时候小便自己带血下来,就没有关系了,这血通了,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,解 外的时候,用小柴胡汤,因为碰到「腑」上的时候,一定经过中间的三焦,外解已,但少腹急结 者,少腹就是在「中极」「关元」一带绷得很紧,病人感觉很痛、很难过,小便小不出来,看皮 肤上也是绷得很紧,整个抽筋起来,由这些症状,可以确定血堵在膀胱里面,血下不来。瘀血者, 血液已越出血管之外,失其血液之性能而成为死血,在医学名词上为瘀血;死血在生理上不但 己失作用,且能遗害于全身,一但化成毒质,刺激脑神经使其发生错乱,或使血液不清洁,发生 种种病变,如皮肤病、疡疮、潮热,以及攻冲性、游走性之疼痛诸疾病;凡属一切急慢性病证 与奇病怪疾,临床上久看不好的病,一定是有瘀血在里面,吾人有很多方法,教导如何去辨别, 如何知道里面血瘀到了,桃核承气汤、下瘀血汤、抵挡丸汤、桂枝茯苓丸、大黄蟅虫丸等, 皆为治瘀血之良剂。桂枝茯苓丸专门用作妇人子宫肌瘤、卵巢瘤的时候用,大黄蟅虫丸腹腔 里面有瘀血的时候用,下瘀血汤胸腔里面有瘀血内伤的时候用。

临床上遇到少腹痛的时候,记得先问小便是否正常;举例来说,如果有妇女在月经期间腹 痛来找你治疗,你忘了问小便,结果以为是月经引起的腹痛,其实可能是刚好这几天她的膀胱 结石引起腹痛,如此处方用药就不正确了。

桃核承气汤方

桃仁五十个去皮尖 桂枝二两 大黄四两 芒硝二两 甘草二两炙

右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,納芒硝,更上火微沸,下火。 先食溫服五合,日三服,當微利。

脉当为沉濇,或弦细;舌则红中带紫,苔或白或黄。脉以濇细,舌以紫青,为瘀血之侯。

判断瘀血的方法：

一、 血会「膈俞」,病人一定会有「膈俞痛」,督脉第七椎外开一寸半,就是「膈俞 穴」。

二、 舌有齿痕,舌头上有牙齿的痕迹,因为舌为心表,心主血,身上循环系统很好的 时候,舌头会很光润,循环不好的时候,舌头的循环也会跟着不好,舌头跟牙齿贴到, 一拉开来,牙齿印还在上面,就代表瘀血,很多都是妇科子宫的问题。

三、 「血海」痛,足太阴脾经上的「血海穴」会痛。

四、 「三阴交」,「三阴交」有压痛点,「三阴交痛」大多在妇科里面,「三阴交」主腹、少腹的地方。

五、 更严重的,在肚子上看到一块一块的青紫。

六、 口渴而不欲饮。

张仲景在设计桃核承气汤的时候,考虑把瘀血攻下来,而不要把正常的体能伤到,把坏的 攻下去,好的留下来,如何这药一吃,刚好把瘀血攻下来?所以桃核承气汤主要是靠桃仁和桂 枝,桃仁专门破血,行血化瘀,所以桃仁用的很多,包括生化汤里面都有桃仁,桃核承气汤实际 上就是利用调胃承气汤加减而成。张仲景破除瘀血的时候,会利用桂枝强心、辛香发散的特 性,来加强心脏推动血液的力量,然后配合其它破瘀血的药,如此破除瘀血的力量就会增强。

临床上,遇到久病的病人,想要开补血药的时候,记得要先去瘀血,所谓『瘀不去,新不 生』 ,不是一味地开补药就好。

太阳病在这个阶段上，不好，就是不 愈、不解，那个有的时候，一般说传里了， 这个病有表传到半表半里到里，到里，它 就无所不传了，一般是传里而发生阳明病 的，但是也有热结膀胱这个部位的瘀血 证，热结膀胱不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等， 它只是部位说的，这个瘀血证常在少腹这个地方，因为人它是一个站立的液体的东西都向下尤其咱们现在说这个瘀血，那西 医所说血栓这一类的，这一类的东西最常 结在腹骶，所以这个腹骶盆腔这个地方， 你看这个结构生理缺陷就有，静脉网血丝 就那一点，当然女人指子宫了，男人也就 指那个地方，也就是说膀胱与大肠夹的那 个那个地方，所以，打架小肚子不是全是 血，为什么呢?就是胆内出血那个地方的 静脉网呀，血液相当的多，因为血性就下， 那个地方老存血，由于血液常在那个地 方，所以热结膀胱呀!不是膀胱里面有， 这个病呀，不是那个事，咱们也说这个东 西，病太阳之腑，这是错的，膀胱一点都 没病，哪里是那个事呀，太阳之腑有病了简直就是瞎胡扯，其人如狂，就是这个有瘀血证呀!与这个脑系上大有关系，这个 我们在临床上，我也曾经用这个法治很 多，所以精神病呀!它常常都是有瘀血造 成的。瘀血他这个东西，随着血液循环呀， 这里头有这个，古人管瘀血叫恶血，晦恶 之气呀他最容易冲击大脑了，所以其人如 狂，甚者发狂。真正的精神病有瘀血，用 这个方子也较好使也很多，血自下，下者 愈，也有这样的，有了瘀血他自己就下， 如果瘀血下去，这个病也必好。如果血不 是下，虽下而也没完全下，下得不够，这 个病也不能好的。那个也得用药下，用药 下总的来说桃核承气汤，可是一样，它讲 的是表证呀!太阳病呀，其外不解者，尚未可攻，它和阳明病一样，阳明病也是其外不解尚未可攻，这个它不在胃在少腹， 那么如果有外证呢，你先解外，那么解外 就用桂枝汤了，如果有麻黄汤证你可以用 麻黄汤，没问题。外解已，没有表证了， 但少腹急结者，其人如狂，而少腹的地方 又急，急就方才讲那个急，就这个地方觉 得撑的慌，为急，我们常讲的心下急，一 样，同时也结，拿手按着有抵感，乃可攻 之，这个时候只是少腹这个地方有毛病， 可以用桃核承气汤。

这个方子是调胃承气汤，还是攻里 呀!里有热加上桂枝桃核桃仁，这个桃仁 这个药是祛瘀血相当有力量的药，我们最常用了，因为桂枝，又其人如狂了，他这个晦恶之气往上冲，这个桂枝，降冲气的。不然的话脑袋好不了他以调胃承气汤加 上治上冲的桂枝祛瘀血的桃仁所以这个 方子，他在调胃承气汤的基础上，我们在 临床上应用呢，有承气汤证，就是调胃承 气汤证，气上冲内有瘀血其人如狂者，回 到少腹急结，这都是调胃承气汤的证侯， 就是调胃承气汤证、气上冲，少腹急结， 其人如狂者，就是这样子就可以用了，这 个其人如狂呀，在这个瘀血证里头，尤其 是急性发作的最多，那么我们再讨论讨论 这个病是不是这个瘀血就是在这个太阳 病的这个阶段上呢?造成的呢，不一定， 这个瘀血呀都是在人体里面有潜伏，这个 多种原因的。但是热病的时候也能够使之有，里头有瘀血，就是内出血了，伤寒论由内出血的情景，但是呢，不能用他桃核 承气汤当时这个出血不是瘀血，他不如 狂，他只是便血，肠伤寒有便血的咱们用 桃花汤那种方子，后头在少阴病里有的用 桃核承气汤的机会没有，这个瘀血呀都是 人们内平时有所潜伏，那么在这个伤寒也 好，一般外感也好，也能够诱发瘀血瘀热 的发作，所以这个古人呢，说这个热结膀 胱，尤其这个书也有这个话说太阳随经瘀 热在里，这些话是古人一种测度的说法也 都靠不住了，是不是这个瘀血治疗不对? 那是对的，这种规律就是其人如狂，少腹 急结，你用桃核承气汤都会用都对，这种 规律方法是毫没问题的，古人从经验里得出来的。是不是由于太阳随经瘀热在膀胱啊?这值得研究，有的是不得太阳病，瘀 血证也发作，也有这种情况，那你怎么说 呀?不是，现在咱们居然间把这段他说是 太阳腑证，太阳腑证就是膀胱病呀，你看 看这个是膀胱病吗?与膀胱一点没关系 呀，不是膀胱病。

桃核承气汤方：

桃仁五十个，去皮尖 桂枝二两，去皮 大黄四两 芒硝二两 甘草二两，炙

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。

前边是关于两个误下的问题，这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。这头一个就是桃核承气汤证。

“太阳病不解〞，这是太阳的经证不解；“热结膀胱〞，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。“太阳病不解，热结膀胱〞，热结于里了，我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结血，热的力量比拟强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。

出现什么病症？“其人如狂〞，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。为什么热与血瘀，就会出现如狂的病症？因为第一，热与血结是个实证，不是个虚证；第二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有“血自下，下者愈〞。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，“下者愈〞。

如果不下，热与血结没有一个自我作解的时机，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，领先解外〞，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就“尚未可攻〞，“领先解外〞，应领先用药解外，发汗解太阳之表。“外解已〞，太阳的经邪解除完了，“但少腹急结者〞，这个“但〞就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个“少腹〞包括小肚子。“急结〞就反映两个问题，结是反映病理，急是反映病症，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样“乃可攻之〞，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，“乃可攻之〞，乃可以用攻下。“宣桃核承气汤〞，用桃核承气汤来泻下。

这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比拟，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。所以，我们从这儿来看，?伤寒论?是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个人给硬加上的。

桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。“先食温服五合，日三服，当微利〞，什么叫先食？就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法那么，有的是第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。

桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。热是从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结在下焦，可能在小肠。主要的病症就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不巩固，因此有“血自下，下者愈〞这样的一个机转。如果不能够自下的，就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。

方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。

没有表证为什么要加桂枝？学?伤寒论?实际上也学习药物的治疗作用，通过?伤寒论?中的一些方子对于某一个药有一个全面的了觯。桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。

桃核承气汤是个很好的方子，临床使用范围很广泛。我们学?伤寒论?要有条文，要有一个指导的思想，这是一个“源〞，就像水的源头。?伤寒论?就这一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的开展，把这个道理明白了；我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。

一般来说我们拿它治疗什么病？一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比方“闭月〞，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和?伤寒论?合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。

另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。

桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不管上下。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫，就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。

吃这个药的时候，得要注意，我这反反复复就说了，得“先食温服五合，日三服〞，吃桃核承气汤得空肚子吃。为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是“病在胸膈以上者〞，病在胸膈以上的，是“先食后服药〞，得先吃东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。后世医家要求就更严格了，比方有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，?医宗金鉴?的方子，它告诉说是“平旦〞，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要把它记住了。