第93条

本来太阳应该已经进入少阳、阳明了,如果病人感觉到心下温温,心下就是胃,如果胃里 面闷闷的,感觉到食物消化不了,就是病进入阳明了,欲吐,而胸中痛,就是进入少阳、阳明的 时候,病人有恶心的现象,肠胃的功能受到滤过性病毒的影响,胃的功能不是很正常,病人胃 的蠕动不是很好的时候,病人就会恶心想吐,或水气进入的时候也会这样,因为胃的地方和胸 的地方,这整个部份就叫做「阳」,是诸阳之通路,所有的阳都经过它,阳就是身体的动能,大 便反溏,照理说应该是进入阳明证了,会燥结,结果反而大便很黏稠,腹微满,郁郁微烦,肚子 胀满,但是胃里面很难过,郁郁微烦就是脾胃不和,消化不是很好的感觉,如果病人在这种症 状下,病人的感觉是自欲极下吐者,就是胃里面很难过,把这一口吐掉会比较好一点,喝酒喝 多了就会有这种感觉,自己想把它吐掉会比较舒服点,有时候不见得是喝酒,所陈述的就是在 这里,如果遇到这种情形,不用去吐,调胃承气汤一下去,通通清出去了;食物一半在胃的下方, 一半在十二指肠里面,腹诊按中脘穴以下的建里、下脘有压痛反应,调胃承气汤下去把它清出 来,如果吃了调胃承气汤没有好,就代表他是虚证,因为调胃承气汤是去实热的,有东西堵到 了才会用调胃承气汤;但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕极吐下,故知也。病人自己 吐太多了,会有这现象,为什么非柴胡证?因为张仲景写只要有一个症状就可以用柴胡汤,可 是这里的恶心不是柴胡汤证的恶心,是食物不消化的恶心,就是自欲极吐下。

这个极吐下，就是大吐下，用猛峻的 药吐、下的意思。由于这个病本来是太阳 病，在十余日的时候病有陷于里之势，所 以说过经，就是离开太阳病了，这个病由 于极吐，吃了峻烈的吐药，所以心下老是 温温欲吐，吐得厉害了胸中也疼，郁郁微 烦，全是头前那个吃了吐药之后的那种情 况，内烦哪。这个病一定入内了，这全是 由于极吐所致。之所以温温欲吐，这个胃 逆而不降。它不应该大便溏，所以搁个“大 便反溏”;腹微满，这个大便溏的腹大概 也不满嘛。要是腹微满，大便反溏，这是极下所致，就是吃了峻烈的下药而造成这种情况。一问病人，果然是“先此时自极 吐下者”，在得这个病之前，病人自己极 吐极下，就是吃了峻烈的吐下药，这个大 概就是巴豆。巴豆这个药呀，又能使人吐 又能使人下，而且吐下都是相当猛峻。如 果这样的话，可与调谓承气汤。这个吐后， 胃不和，大概都用调胃承气汤。为什么用 调胃承气呢，本来吐后呀，胃气上逆得厉 害，老温温欲吐，吃了调胃承气汤就好。 可是不要多吃，这也算是个定法了。一般 这个吐下之后呀，全要吃调胃承气汤，才 能纳食，要不然是不行的。如果“不尔者”， 如果不是极吐下而成的上面那个证侯呀， 这可是柴胡证了，它应该过经了，它是由表传于半表半里的情

况，那“不可与”调胃承气汤。就这节来 看，“但欲呕、胸中痛、微溏者”，这都 是柴胡证，为什么咱们不说是柴胡证而说 “非柴胡证”呢，就有这一点。所以说临 床辩证很重要。这个病人老是温温欲吐， 柴胡证呢是心烦喜呕，它不是温温，这个 温温，是愠愠，就是烦恼，难过得老想吐。 小柴胡汤证没有这种情况。由于病人老有 温温欲吐的情况，参考腹微满大便溏，所 以才知是极吐下所致而不是柴胡汤证。一 问果然，那就是与调胃承气汤。就是这个 意思。所以临床问病呀得祥细点。如果病 人说唉呀我老要吐，又有胸中痛，这都是 柴胡证，那马上用柴胡汤，那不对，得仔细。它这个心烦喜呕是柴胡证，喜呕就是好呕，呕得频繁的意思。那么它不是温温 欲吐的情况。所以这个证侯呀，古人的文 字也有个障碍，咱们掌握得不好也不行。 温温欲吐呀，烦恼得很，什么也不能吃， 所以这个我们吃吐药.那是什么也不能吃 就象头前讲的，“一二日吐之者，腹中饥， 口不能食”，三四日好一点，但是也不能 吃热东西，“欲吃冷食”，可是早上吃， 晚上也会吐，它三四日，药力过去了点。 吃吐药都有这个情况。怎样治疗呢，“与 调胃承气汤”。调理这个胃气，胃逆而不 下，调胃承气汤呢一方面去热，一方面使 胃气不上逆。

这一条讲太阳病过经传变与误用吐下致变的证治及其与小柴胡汤证的鉴别。条文要分三个段落来加以解释。第一段是说太阳之邪往里传变的反映，第二段是说经过极吐下的一些反映，第三段是这个病类似少阳证，但是它不是少阳证，所以不能给它吃柴胡汤。但是这一条不好讲，很多注家认为这一条不太好讲的。根据钱天来?伤寒溯源集?对于这一条的解释还比拟好，可以看一看这本书。

太阳病已经过经十余日了，就是说表证已罢，过了太阳经，往其他经传了。出现心下愠愠〔温同愠〕欲吐的病症，愠愠，是一个反悔貌，就是心里又烦叉乱。首先传到什么地方？因为胸为太阳之分，临近太阳，所以邪气入里必先胸。邪气在胸，它就影响人体，出现心里发烦，闹腾得慌，就是愠愠欲吐这样一个病症。同时，邪气使胸中不利，胸中也有疼痛。

“腹微满，郁郁微烦〞，邪气往里来，里气不和，所以出现肚子微微地胀满，还郁郁微烦，这是热的现象。如果已经结而成实，大便就应该枯燥。现在，虽然是腹微满，郁郁微烦，光是一个热邪凝结，但是大便反溏，就是大便还是稀的，而不是枯燥的，反映一个什么问题？是说邪气还没有炼结成实，没有到阳明胃家实的程度。这样，不要给他吃调胃承气汤。

第二段，“假设不尔者〞就是没有发现上述的太阳之邪入里的有关的证型，病人就先其时极吐下，在这个病证以前用了吐下之法，吐下之法有轻有重，这个“极〞，当一个“尽〞字讲；极尽吐下之能事，就是用的吐下不是一般的，用的还是很凶的。这样，这个人胃气受伤啊。不但胃气受饬，更重要的是胃里的津液也受伤了，导致心下愠愠欲吐，但是大便还反溏。就是说胃里有热，大便还反溏。胃里还没有成燥热，邪气乘虚入里，可以出现胸中痛，也可以出现肚子微微的胀满。胃气不和，胃中津液虚，津液不能调节胃气，胃气发燥，有的时候也可以郁郁微烦。这怎么办啊？和太阳的传入之邪实不同，病症可能有点儿相同，但是本质不同，一个是未经吐下，是一个传入之邪；一个是经过吐下。怎么办？张仲景说“与调胃承气汤〞。要给他点儿调胃承气汤，稍稍与服之。调胃承气汤是调胃的，不是泻下燥屎的。少给他吃点儿调胃承气汤，和和胃气，来解决心下郁郁微烦、欲吐。“假设不尔者，不可与〞，指上面那个未经吐下的，就不要用调胃承气汤。这是第二段的意思。

第三段“但欲呕；胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也〞。这是张仲景的一个自注之词。以上是两个方面，一个是太阳的传入之邪，一个是极吐下之后造成的，最后说“但欲呕，胸中痛，微溏者〞，是概括前面的证候，说这个人啊总想着呕，胸中还疼痛，大便还微溏，和少阳病的心烦喜呕柴胡证有点儿类似，“此非柴胡证〞，它不是柴胡证。从太阳往里传的也好，从这个极吐下以后也好，不是柴胡证，不要给他吃小柴胡汤。小柴胡汤不能解决这个问题，因为邪气没有传到胁下的少阳，是在胸、腹。底下“以呕故知极吐下也〞。同时因为有呕证，而知道胃气受伤。因为极吐下以后，胃气受伤；或者太阳传入之邪，胃气受伤。要是因为误吐误下的胃气受伤，从这来推理，知道这个人极吐下也。以前经过很厉害的吐，很严重的泻下，胃气受伤了，造成了胃气不和的作呕的一个病症。

这一条就分三段来解释，一个是太阳传入之邪，一个是误治，极吐下的，使邪气内传的一些情况，误吐误下的胃气不和可以用调胃承气汤。太阳的过经之邪往里传了，就不要给吃调胃承气汤。同时也不要吃小柴胡汤。这个误吐，也是结合上面的。误吐，是极吐下，比一般的吐严重一些。