第4条

病发于阳,而反下之,是讲强壮的人,应该是发表结果攻下,表热跑到里面去,结果热邪入 里,造成结胸。病发于阴,本来是身体很弱的人,他的肠胃虚弱,结果攻下了,就变成心下痞证 了,痞是胃里面的,所以成结胸者,以下之太早故也,造成结胸的就是攻下攻太早了;这条辨是 说,伤寒太阳中风的时候,如果有表证要先解表,要去攻里的时候,第一个一定要确定他没有 表证,一旦确定里实了,二三天不大便了才去攻,所以攻要有攻的时机。痞有泻心汤,结胸有大 小陷胸汤。

「结胸」有「大结胸」、「小结胸」、「水结胸」、「热实结胸」、「寒实结胸」之分。「大结 胸」与「热实结胸」不按而痛。胸就是胃脘的部份,「巨阙」和「中脘」的地方,不按都会痛, 实际是有东西堵到了。「结胸」热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕;「大陷胸汤」主之是也。 「小结胸」按之乃痛。小结胸就比较轻了,抽烟的人常常有,小陷胸汤随时可以吃的,「小结 胸病」,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,宜「小陷胸汤」是也,小结胸一定会有的症状就是恶 心的现象。「水结胸」则无大热而头汗出。头一直在流汗,是相书上的蒸笼头,像猪的大肠, 拉起来就倒下去了,像扶不起的阿斗,如「结胸」无大热者,此为「水结」在胸胁也,但头微汗 出者,「大陷胸汤」主之是也。「寒实结胸」则无热。如「寒实结胸」无热证者,舆「三物小 白散」是也。简单的区分,结胸就是痰和表热进来和湿梗在中间,这就是「热实结胸」,就是 大结胸,「寒实结胸」,例:晚上很口渴,连吃了三种冰,冷的在胃里面,胃没有蠕动,又去吃猪 油炒饭,吃完又口渴,拿冰水又喝,结果食物从食道一路堵到大肠,整个没有蠕动,这就是「寒 实结胸」,很危险的。

会造成结胸,是因为本来有表证,结果被攻下,表热跑到里面去了,外邪内陷,阳没有办法 舒张,所以脖子就会项强,如柔痉状,看起来像抽筋,大陷胸丸主之。

大黄是去实的药,芒硝是攻坚的药,如果光吃这两味药,马上就到直肠去了,张仲景为了 让药停在胸里面,第一加葶历,葶历下去的时候,吐痰吐一大块,有痰所以加杏仁,因为胸腔很 热,痰、热、水三个加在一起叫「结胸」,葶历子去痰,杏仁去热,因为堵在中膈,所以肺的下 方还很多,所以一方面往下走,一方面吐出来,这四个剂量相等,胖子可用葶历子三钱。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶历半升炒 芒硝半升 杏仁半升去皮尖,熬黑

上四味,捣筛二味,纳杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一 钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服;取下为 效;禁如药法。

杏仁放在锅里面炒一下就黑了,表皮黑了,一点焦无妨,放磁碗内一磨成霜,把大黄、葶历 子倒下去,成弹丸大;别捣甘遂末一钱匕,本草里面最强的排水的药有甘遂、芫花、大戟,拿 甘遂放蜂蜜下去,两碗水煮一碗,温服,下的时候病人有吐也有下,大便出来的都看不到便,都 是痰。

大陷胸汤和大阴胸丸的区分:如果病人有壮热,像乳瘫、肺癌到末期的时候,肺里面长东 西,有壮热的时候用大陷胸汤,无太热的时候用大陷胸丸。如山田氏云:凡「结胸」有热者, 用「大陷胸汤」下之;其无热者,宜用「大陷胸丸」下之。

【金鉴】日:「大陷胸丸」治「水肿」、「肠澼」初起,形气俱实者。

【类聚方广义】本方条曰:东洞先生晚年,以「大陷胸汤」为丸用之,一如「理中」、「抵 当」二丸,泻下之力颇峻。然若毒聚胸背,喘呜咳嗽,项背共痛者,则以此方为胜。如龟背、鸡 胸,胸部突然凸起来,其实里面全部都是痰堵在里面,像桔梗、半夏都是去痰的药,这时候都不 够力了,水混在痰里面,热又梗在一起,所以一定要用葶历。

病发于阳，就说的是太阳病，病发于 阳，应该散解，而反下之，这是误治，那 么虚其里，热趁虚而入，所以常常造成结 胸证。病发于阴，而反下之，阴证没有下， 所以病发于阴，阴证大概都用温补的时候 多了，没有用下法了，而反下之，因作痞 也，这个痞，不是咱们讲心下痞那个痞， 他用这几段都论的结胸、藏结，这个痞是 痞块儿，就是藏结。

我们后头这个太阴篇就有了，太阴 篇，腹满而吐，时腹自痛，前面有，下之是痞下结硬，胸下，泻下结硬，有那么一

个，所以那个也是一个，这个痞大概就指 的这些说的。(273 条)，太阴之为病， 腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。 若下之，必胸下结硬。所以阴证不能下， 下之伤及脏器要促成硬块，痞块。这个痞， 不是心下痞，因为什么呢，没有一个阴证 下的而为心下痞的，所以书啊，要前后看， 要有依据可以那么解释，那么注解这个地 方，这么说的，伤寒，太阳伤寒下之即作 痞，这是不对的，有好多伤寒下也成结胸 的，有很多中风下之，也有结胸，也有痞， 所以，这个不是指的伤寒中风说得，阴证 根本没有下法，所以下之而促成，大概这 个痞就指藏结。那么这个，本来藏结是不能治，他这个书啊，这一段是以说结胸为 主的，所以底下把这个藏结就撇开了，所 以成结胸者，以下之太早故也。那么这个 病该下应该下，所以成结胸，就是表证未 罢，下之太早的缘故。那么至于这个阴证 下而为痞，阴证就干脆无下法，不论早晚， 不论迟早，那么阴证下之，什么时候也不 可下，没有早晚之说。这个阳证在表就下， 那是早，已经陷于阳明，陷于里了，那下 的就对了，在这解释的是这句话，第一个 说治疗的，所以与这一段不是一起的。他说结胸者，项亦强，如柔痉状，这个柔痉，这个书啊，都是用的这个病字旁 和一个至字，应该是这个痉，《玉函经》 都是这个痉，就是痉挛的痉，《难经》也 是痉，赵开美本，一个至字，有问题这个 字，可是大家都管它念痉，那么这个柔痉， 这也是柔痉、刚痉，这是《金匮要略》痉 湿也病那一篇里头的，这个痉，就是肌肉 骨骼发痉，甚则背弓反张，就是咱们见的 抽，在表证就这么两种，有刚痉，有柔痉，以伤寒没有汗这种证型出现的叫做刚痉， 就是用葛根汤治，葛根汤，就是项背强几 几，几几的样子，如果项背强达到高度，他就要抽，就要背弓反张了，叫做痉，没 有汗的那种痉那就是葛根汤证，用葛根汤主治，要是自汗出的那种痉，叫做柔痉，就是形如桂枝汤了，形如桂枝汤证用桂枝 汤加瓜篓根，桂枝汤本身不能治痉，桂枝 汤那个痉，就是组织枯燥，津液丧失多， 组织枯燥，肌肉失和，就发痉，那个痉挛 很轻，所以身体殊殊然而已，觉得全身发 紧，那个不象刚痉。那么这个结胸，这个面扩展的大了，也觉得沿袭到太关上了， 这个结胸证呢，主要是水和热，那么也能 使这个象柔痉那样身上发强直，他说项背也强，就像柔痉的那种情况，这个，下之 则和，宜大陷胸丸。

这个大陷胸汤、大陷胸丸这个药相当 的厉害，但是这个丸药还是比较缓滞，他这个只是强而已，但是结胸按着当然也疼，不象陷胸汤那么涌峻，来的暴烈，所以他用丸药不用汤，那么这个药，他是这 个，主要用的甘遂，他这个方子大黄、葶 苈子、芒硝、杏仁，那么大黄、芒硝都是攻里的，他这个主要还是有热结于里，同 时也有水，葶苈子、杏仁都是祛水的，那 么另外呢，他用甘遂，甘遂呢，这是个毒药，但祛水的力量相当的有力量，看看底 下这个，这个甘遂末是另搁的，又四味， 捣筛二味，内杏仁、芒硝，就是大黄、葶 苈子这两味捣筛了，然后把杏仁、芒硝搁 到里头，合研如脂，杏仁，这个东西和我 们讲的桃仁是一样的，它一研如脂，和散， 把那两个药面也搁里头，取如弹丸一枚， 这个弹丸，就咱们指那个弹弓子那么大，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。他这个 药用的很轻，上面那四味只弹丸那么大， 那么加上甘遂末也非常地少，一钱匕，这 个一钱匕，这是古人的一个，这个匕是一 个勺的意思，它是一个，古人舀这个药用 的一个器皿，一钱匕，它是指古时候一钱， 一勺则是一钱，古时候一钱合现在很少了，他一两合现在三钱，他一钱合现在三 分，量很少很少了，然后加上蜜，那么这 个蜜，我们刚才说的是甜的都缓，它也缓 疼，也缓药力，煮取一升，把甘遂末和那 个丸药搁一起煮，煮一升，温顿服之，一 宿乃下。所以这个药用的量轻，你看大黄、 芒硝又加上甘遂，但是他用的轻，所以，一宿乃下。如不下，可以更服，取下为效。

这个大黄、芒硝这个药啊，只能够攻下、 祛热，它配上什么它起什么作用，你象前 面那个讲瘀血，它配桃核、水蛭、蟒虫、 丹皮这类药物，它就下血，它配上黄连、 黄芩这类药物，它就下热、解烦，它配上 祛水的药就下水，那么这个呢，它既下湿 祛热又下水，所以，对这个结胸证，在这 个用药就看出来了，它不但有热湿，而且 有水，就是水热结合到一起的这么一种 病。这在临床上，这个病很少见，但我是 确实见到过，这个病凶的很，我们讲这条， 大陷胸丸这个证侯并不重，底下讲的很多 重的，重的不得了，我见过一个病人，但 是一定要住在医院，我到医院人就死了，我不必说哪个医院了，他医院给诊断错了，所以结胸证容易死人的，他一看那样 子疼啊，从心下到肚脐，脐硬如石，他里 头有东西了，这是在解放以前了，解放以 前旧社会，小医院，给人家剖腹，一剖完 人就撩下了，所以结胸这个病啊，后头有， 后头讲大陷胸汤的时候有的是，我再讲两 个小段。

这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也有一个结胸和心下痞比照的意思。“所以成缩胸者，以下之太早故也〞是一个括弧句子，张仲景的自注之词。

“病发于阳〞，发于阳经。什么叫“阳〞？“发热恶寒，发于阳也〞，比方在表的太阳病，是“病发于阳〞。“而反下之〞，为什么加个“反〞啊？不应该下吧，“病发于阳〞，病在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？“热入〞，在阳经里的邪化热入里了。怎么进来的？“而反下之〞，一泻下，引贼入室，引邪入里，“因作结胸〞。结胸证的成因，往往有误下而来的，由于误下之后，在表的邪热因之误下，而热入里，热与水结，构成结胸。

后边还讲心下痞，不是光结胸。结胸为实，心下痞为虚。“病发于阴，而反下之，因作痞〞，“病发于阴〞是病发于里。“阴〞代表里，不是在阳、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下的。阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至还有脾虚、虚寒，那就不能泻下。如果泻下，就犯错误，要伤了脾胃之气，“因作痞〞，“因〞就因为误下脾胃之虚，使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气塞，没有别的东西，就是气阻塞了。也可以说“痞者结也〞，气凝结了，“痞者塞也，结也〞，气堵住了。痞者是气痞，和结胸不一样。结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃虚，升降失调，心下之气痞塞。“病发于阴，而反下之〞，能不能说出一点儿理出来，举出点儿证啊？哪一条是“病发于阴，而反下之〞？大家体会体会，也有注家给提出来了。说“太阴之为病，腹满而吐〞，太阴之为病，肚子胀满而吐，“食不下〞，吃不下东西，“自利益甚〞，大便还腹泻，“时腹自痛〞，有时候肚子还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是病发于里，病发于阴。如果“而反下之，必胸下结硬〞，胸下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。

第二个是少阳小柴胡汤证。小柴胡汤证虽然是阳经的病，但是已经半表半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心汤证，心下痞那就是半夏泻心汤证啦，所以它这个“病发于阳，而反下之〞，没加“热入〞，头一个“病发于阳，而反下之，热入〞有“热入〞两个字，是有表热入了。这个病本来是在里证，还怎么“热入〞啊，所以它没有“热入〞两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调，所以“因作痞也〞。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了，所以它不加“热入〞两个字。

“其所以成结胸者，以下之太早故也〞，为什么构成结胸病？因为“下之太早〞的缘故。结胸病非得要下，“一钱甘遂一升硝，六两大黄立颇疗〞，甘遂、芒硝、大黄都是泻下的，非下不可，不下不能好。问题“以下之太早故也〞大结胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因为它还是“病在阳〞，还没完全解离胸中、心下，要是下得太早，邪气不入里了吗？就是“热入〞，就“因作结胸〞了。这样构成的是“继发性的结胸证〞。

前面这三条，一个问答题，一个脏结，一个是结胸和心下痞，是下篇一个总的概论。

大陷胸丸方：

大黄半斤 葶苈半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

这一条讲结胸病的治疗和分类。“结胸者，项亦强〞，项亦强〔jiàng〕也行，项亦强〔qiáng〕也行。“如柔痓状，下之那么和，宜大陷胸丸。〞这一条是论结胸邪在高位的证治。结胸是热与水结，太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。“结胸者，项亦强〞，结胸必然是心下硬满而痛，“项亦强〞，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒〞的那个“强〞吗？不是，有点儿厉害，“如柔痓状〞，就像柔痉。咱们这本叫“柔痓〞，赵本叫“柔痉〞，意思一样，就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。“痉病项强背反张〞，是这个病的特点。“有汗为柔无汗刚〞，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像“柔痉状〞那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。

既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说“下之那么和〞，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。“和〞，也指“柔痉〞的“痉〞字而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，“项亦强〞了，“强〞就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。

大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤为根底，大黄、芒硝、甘遂，这是大陷胸汤。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热巩固凝结的，所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。“大戟芫花甘遂平〞，这三个药比照之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。

大陷胸丸以大陷胸汤的方子为根底，又加上了葶苈、杏仁，为什么加上这么两味药？因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？

我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。“上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。〞这些药，取如弹丸，弹是一种武器，打弹弓子那个丸，这么大一个弹丸，一回就是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用“白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之〞，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。“温〞，药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比拟小，充其量才一个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。钱匕就是古代的一种衡量药的一个比尺，叫方寸匕。“白蜜二合〞，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黄蜜，这是白色的蜂蜜，“水二升，煮取一升，温顿服之〞。从这来看，这个方子是个峻利之药，但是用量是比拟小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就是缓，甘而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用而恋于上、缓其泻下，使泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是“一宿乃下〞，过一个晚上它才能够泻下。

这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而不可急。病在上，“项亦强，如柔痉状〞，高位之邪，泻下太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能够彻底排泄出来。不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又加上白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后到达治疗的目的。中医治上焦病，往往就有这么个方法，加上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂，所以用点儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上焦的高位的水邪。“药虽峻而用在缓〞，药是峻利的，而使用它的方法比拟缓和。为什么？因为吃的量一个弹丸大，又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一个策略。“如不下〞，因为剂量很小，如不下，“更服〞，再吃，以下为度，“取下为效〞，“下之那么和〞，下之了，这个病项背强就和了。这是治结胸病的第一个方子，叫做大陷胸丸。什么叫“陷胸〞啊？这名字叫得很特别，这个“胸〞啊；是高位有邪了，这时候治疗就“陷下以平之〞，用“陷〞字，是取它陷下高位之邪之义，以平邪气。