第4条

病发于阳,而反下之,是讲强壮的人,应该是发表结果攻下,表热跑到里面去,结果热邪入 里,造成结胸。病发于阴,本来是身体很弱的人,他的肠胃虚弱,结果攻下了,就变成心下痞证 了,痞是胃里面的,所以成结胸者,以下之太早故也,造成结胸的就是攻下攻太早了;这条辨是 说,伤寒太阳中风的时候,如果有表证要先解表,要去攻里的时候,第一个一定要确定他没有 表证,一旦确定里实了,二三天不大便了才去攻,所以攻要有攻的时机。痞有泻心汤,结胸有大 小陷胸汤。

「结胸」有「大结胸」、「小结胸」、「水结胸」、「热实结胸」、「寒实结胸」之分。「大结 胸」与「热实结胸」不按而痛。胸就是胃脘的部份,「巨阙」和「中脘」的地方,不按都会痛, 实际是有东西堵到了。「结胸」热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕;「大陷胸汤」主之是也。 「小结胸」按之乃痛。小结胸就比较轻了,抽烟的人常常有,小陷胸汤随时可以吃的,「小结 胸病」,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,宜「小陷胸汤」是也,小结胸一定会有的症状就是恶 心的现象。「水结胸」则无大热而头汗出。头一直在流汗,是相书上的蒸笼头,像猪的大肠, 拉起来就倒下去了,像扶不起的阿斗,如「结胸」无大热者,此为「水结」在胸胁也,但头微汗 出者,「大陷胸汤」主之是也。「寒实结胸」则无热。如「寒实结胸」无热证者,舆「三物小 白散」是也。简单的区分,结胸就是痰和表热进来和湿梗在中间,这就是「热实结胸」,就是 大结胸,「寒实结胸」,例:晚上很口渴,连吃了三种冰,冷的在胃里面,胃没有蠕动,又去吃猪 油炒饭,吃完又口渴,拿冰水又喝,结果食物从食道一路堵到大肠,整个没有蠕动,这就是「寒 实结胸」,很危险的。

会造成结胸,是因为本来有表证,结果被攻下,表热跑到里面去了,外邪内陷,阳没有办法 舒张,所以脖子就会项强,如柔痉状,看起来像抽筋,大陷胸丸主之。

大黄是去实的药,芒硝是攻坚的药,如果光吃这两味药,马上就到直肠去了,张仲景为了 让药停在胸里面,第一加葶历,葶历下去的时候,吐痰吐一大块,有痰所以加杏仁,因为胸腔很 热,痰、热、水三个加在一起叫「结胸」,葶历子去痰,杏仁去热,因为堵在中膈,所以肺的下 方还很多,所以一方面往下走,一方面吐出来,这四个剂量相等,胖子可用葶历子三钱。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶历半升炒 芒硝半升 杏仁半升去皮尖,熬黑

上四味,捣筛二味,纳杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一 钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服;取下为 效;禁如药法。

杏仁放在锅里面炒一下就黑了,表皮黑了,一点焦无妨,放磁碗内一磨成霜,把大黄、葶历 子倒下去,成弹丸大;别捣甘遂末一钱匕,本草里面最强的排水的药有甘遂、芫花、大戟,拿 甘遂放蜂蜜下去,两碗水煮一碗,温服,下的时候病人有吐也有下,大便出来的都看不到便,都 是痰。

大陷胸汤和大阴胸丸的区分:如果病人有壮热,像乳瘫、肺癌到末期的时候,肺里面长东 西,有壮热的时候用大陷胸汤,无太热的时候用大陷胸丸。如山田氏云:凡「结胸」有热者, 用「大陷胸汤」下之;其无热者,宜用「大陷胸丸」下之。

【金鉴】日:「大陷胸丸」治「水肿」、「肠澼」初起,形气俱实者。

【类聚方广义】本方条曰:东洞先生晚年,以「大陷胸汤」为丸用之,一如「理中」、「抵 当」二丸,泻下之力颇峻。然若毒聚胸背,喘呜咳嗽,项背共痛者,则以此方为胜。如龟背、鸡 胸,胸部突然凸起来,其实里面全部都是痰堵在里面,像桔梗、半夏都是去痰的药,这时候都不 够力了,水混在痰里面,热又梗在一起,所以一定要用葶历。

病发于阳，就说的是太阳病，病发于 阳，应该散解，而反下之，这是误治，那 么虚其里，热趁虚而入，所以常常造成结 胸证。病发于阴，而反下之，阴证没有下， 所以病发于阴，阴证大概都用温补的时候 多了，没有用下法了，而反下之，因作痞 也，这个痞，不是咱们讲心下痞那个痞， 他用这几段都论的结胸、藏结，这个痞是 痞块儿，就是藏结。

我们后头这个太阴篇就有了，太阴 篇，腹满而吐，时腹自痛，前面有，下之是痞下结硬，胸下，泻下结硬，有那么一

个，所以那个也是一个，这个痞大概就指 的这些说的。(273 条)，太阴之为病， 腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。 若下之，必胸下结硬。所以阴证不能下， 下之伤及脏器要促成硬块，痞块。这个痞， 不是心下痞，因为什么呢，没有一个阴证 下的而为心下痞的，所以书啊，要前后看， 要有依据可以那么解释，那么注解这个地 方，这么说的，伤寒，太阳伤寒下之即作 痞，这是不对的，有好多伤寒下也成结胸 的，有很多中风下之，也有结胸，也有痞， 所以，这个不是指的伤寒中风说得，阴证 根本没有下法，所以下之而促成，大概这 个痞就指藏结。那么这个，本来藏结是不能治，他这个书啊，这一段是以说结胸为 主的，所以底下把这个藏结就撇开了，所 以成结胸者，以下之太早故也。那么这个 病该下应该下，所以成结胸，就是表证未 罢，下之太早的缘故。那么至于这个阴证 下而为痞，阴证就干脆无下法，不论早晚， 不论迟早，那么阴证下之，什么时候也不 可下，没有早晚之说。这个阳证在表就下， 那是早，已经陷于阳明，陷于里了，那下 的就对了，在这解释的是这句话，第一个 说治疗的，所以与这一段不是一起的。他说结胸者，项亦强，如柔痉状，这个柔痉，这个书啊，都是用的这个病字旁 和一个至字，应该是这个痉，《玉函经》 都是这个痉，就是痉挛的痉，《难经》也 是痉，赵开美本，一个至字，有问题这个 字，可是大家都管它念痉，那么这个柔痉， 这也是柔痉、刚痉，这是《金匮要略》痉 湿也病那一篇里头的，这个痉，就是肌肉 骨骼发痉，甚则背弓反张，就是咱们见的 抽，在表证就这么两种，有刚痉，有柔痉，以伤寒没有汗这种证型出现的叫做刚痉， 就是用葛根汤治，葛根汤，就是项背强几 几，几几的样子，如果项背强达到高度，他就要抽，就要背弓反张了，叫做痉，没 有汗的那种痉那就是葛根汤证，用葛根汤主治，要是自汗出的那种痉，叫做柔痉，就是形如桂枝汤了，形如桂枝汤证用桂枝 汤加瓜篓根，桂枝汤本身不能治痉，桂枝 汤那个痉，就是组织枯燥，津液丧失多， 组织枯燥，肌肉失和，就发痉，那个痉挛 很轻，所以身体殊殊然而已，觉得全身发 紧，那个不象刚痉。那么这个结胸，这个面扩展的大了，也觉得沿袭到太关上了， 这个结胸证呢，主要是水和热，那么也能 使这个象柔痉那样身上发强直，他说项背也强，就像柔痉的那种情况，这个，下之 则和，宜大陷胸丸。

这个大陷胸汤、大陷胸丸这个药相当 的厉害，但是这个丸药还是比较缓滞，他这个只是强而已，但是结胸按着当然也疼，不象陷胸汤那么涌峻，来的暴烈，所以他用丸药不用汤，那么这个药，他是这 个，主要用的甘遂，他这个方子大黄、葶 苈子、芒硝、杏仁，那么大黄、芒硝都是攻里的，他这个主要还是有热结于里，同 时也有水，葶苈子、杏仁都是祛水的，那 么另外呢，他用甘遂，甘遂呢，这是个毒药，但祛水的力量相当的有力量，看看底 下这个，这个甘遂末是另搁的，又四味， 捣筛二味，内杏仁、芒硝，就是大黄、葶 苈子这两味捣筛了，然后把杏仁、芒硝搁 到里头，合研如脂，杏仁，这个东西和我 们讲的桃仁是一样的，它一研如脂，和散， 把那两个药面也搁里头，取如弹丸一枚， 这个弹丸，就咱们指那个弹弓子那么大，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。他这个 药用的很轻，上面那四味只弹丸那么大， 那么加上甘遂末也非常地少，一钱匕，这 个一钱匕，这是古人的一个，这个匕是一 个勺的意思，它是一个，古人舀这个药用 的一个器皿，一钱匕，它是指古时候一钱， 一勺则是一钱，古时候一钱合现在很少了，他一两合现在三钱，他一钱合现在三 分，量很少很少了，然后加上蜜，那么这 个蜜，我们刚才说的是甜的都缓，它也缓 疼，也缓药力，煮取一升，把甘遂末和那 个丸药搁一起煮，煮一升，温顿服之，一 宿乃下。所以这个药用的量轻，你看大黄、 芒硝又加上甘遂，但是他用的轻，所以，一宿乃下。如不下，可以更服，取下为效。

这个大黄、芒硝这个药啊，只能够攻下、 祛热，它配上什么它起什么作用，你象前 面那个讲瘀血，它配桃核、水蛭、蟒虫、 丹皮这类药物，它就下血，它配上黄连、 黄芩这类药物，它就下热、解烦，它配上 祛水的药就下水，那么这个呢，它既下湿 祛热又下水，所以，对这个结胸证，在这 个用药就看出来了，它不但有热湿，而且 有水，就是水热结合到一起的这么一种 病。这在临床上，这个病很少见，但我是 确实见到过，这个病凶的很，我们讲这条， 大陷胸丸这个证侯并不重，底下讲的很多 重的，重的不得了，我见过一个病人，但 是一定要住在医院，我到医院人就死了，我不必说哪个医院了，他医院给诊断错了，所以结胸证容易死人的，他一看那样 子疼啊，从心下到肚脐，脐硬如石，他里 头有东西了，这是在解放以前了，解放以 前旧社会，小医院，给人家剖腹，一剖完 人就撩下了，所以结胸这个病啊，后头有， 后头讲大陷胸汤的时候有的是，我再讲两 个小段。