第7条

中风发热才会脉浮则为风,数则为热,热跑到血里面,脉就会数了,脉跳得很数的时候,就 代表热在血里面,还有一种是微细数,代表血里面的津液没了,血里面的水不够了,血很热就 会有虚的热,表未解也,应该是攻表才对,医反下之,一攻下的时候,病人的血往下走,身体上 的血就虚掉了,结果表阳就下陷了,动数变迟,脉就变慢了,这水正常应该是透发出去,结果这水没有发透,流回来了,流回到胸腔里面来,入内了,这水往里面跑的时候,变成了客气动膈, 水在皮肤表面叫做水,进入身体里面就是成为湿了,膈内拒痛,就是膈上面,湿在胸膈横膈的 地方,里面还有痰,痰相湿和水整个梗在胸隔的地方,硬邦邦的,硬块吐不出来,整个结在这地 方,病人短气烦躁,就是因为人呼吸的时候,横膈要下降,胸膈梗到了,又降不下来,因为梗到 了,一吸气就要吐出来,就变成短气,病人烦躁,阳没有办法下降,阳在上面当然会烦躁,心中 懊憹,就是胃里面很难过,胃中空虚因为被误下了,肠胃里面空了,所以误下才会有结胸,平常 不会的;若不结胸,为什么没有结胸?就是病人上焦没有湿热,没有湿痰,湿痰很盛的人,开桂 枝汤的时候,看病人的舌头很湿,就桂枝汤加白朮、茯苓;但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小 便不利,身必发黄也,胸里面没有湿热,水一进来就只是水,因为被胃蒸掉了,阳气往上跑了。 因为被攻下了,胃虚掉了,只有头有汗,就是津液伤到了,因为一攻下的时候,肠胃的津液也跟 着出去了,这时候津液伤到的话,津液只剩下一点点,头上只剩一点点阳,所以只有头上有一 点点汗,其它身上都没有汗,因为津液不够了,被攻下了,那小便当然不利了,身必发黄,因为 人本身津液伤到不足了,这黄就是透过皮肤看到血的颜色。

大陷胸汤方

大黄六两去皮 芒硝一升 甘遂一钱

上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一二沸,纳甘遂末,温服一 升,得快利,止后服。

大陷胸汤的方剂比大陷胸丸更少了,大黄三钱,芒硝五钱,甘遂五分生用,五分剂量差不 多是小塑料勺一勺,如果「结」得很厉害的时候要加重,有时候加到二勺三勺,平常大部份二 勺就到了,很少用到三勺,像西医讲的急性肺扩张,肺突然的膨胀起来,或是肠梗到,麻痹性的 肠梗阻,都是中医讲的大陷胸汤证,所以是「热实结胸」,如果热实结在肠中,就是大承气汤证, 现在梗在上焦就是大陷胸汤,大陷胸汤与大陷胸丸有一个明显差异,大陷胸汤的痞硬而痛是 从心下往下到少腹的关元穴附近;而大陷胸丸的痞硬而痛是从心下往上走,所以用丸剂,不然 汤药走太快,一下子跑到下焦去了。

用六碗水先煮大黄,煮成二碗,大黄的滓去掉,纳芒硝滚一二下就好了,再拿甘遂粉倒进 去,所以甘遂生用的,先喝一碗,如果喝一碗没有上吐下泻再喝,一般来说差不多隔六小时,如 果又吐又泻就不用再喝了,如果光吃大黄芒硝,一下子就里急后重,但是如果加甘遂下去,就 是喝大陷胸汤的感觉,喝到胃里面就不走了,药往上走,里面好像打仗一样,等到你感觉药力 往下走,大出来的全部是痰没有大便,因为肺和大肠是表里的,为什么加了甘遂,痰全部从大 肠出来,而不是从肺出来?因为痰渗入膈膜,再进入三焦,再渗入大肠出来,渗出来的。药力大 约持续三小时,泻下的时候是从大便出来,好像水龙头打开一样泄出来,病人家属很紧张,但 是病人本身拉出来以后精神变好,觉得很舒服。

【类聚方广义】本方条曰:小儿急惊风,胸满心下石鞕,心下就是胃的地方硬硬的,咽喉 痰潮,痰潮壅塞,直视惊挛,像脑膜炎眼睛都瞪直了,胸动如奔马者,呼吸就很痛很快。

【古方便览】曰:胸高起,或背曲成痀瘘之状,或腹内陷下濡而牵引及背,脚细软羸瘦而 不能步行,手臂不遂者,皆治之。过去陷胸汤临床上看的时候,包括小儿麻痹发壮热的时候都 是大陷胸汤证,壮热来的时候,整个水痰热积在肺上面的时候,结果脑神经烧坏掉了,这都是 大陷胸汤证。

【勿误药室方函口诀】本方条曰:此方治「热实结胸」之主药,其它凡胸痛剧者,尤有特 效。凡医者临死地,不可无此手段。又因留饮而肩背凝痛者,有速效。小儿患「龟背」等,亦 有用此方者;小孩背弯起来,其实里面都是痰,全部梗在那地方,有时候梗在胸口,有时候绷起来一块,其轻者,宜用「大陷胸丸」。又小儿将成「鸡胸」时,宜及早用此方,以收速效。

这节啊，就承着前边，病发于阳，而 反下之，热入因作结胸。就接着那段陈述 其证治，太阳病，脉浮而动数，这是说这 个太阳表证的时候，脉浮，病在表，脉浮 嘛，动，也是一个脉，动啊，王叔和说它 这个关脉如豆遥遥谓之动，其实这个是有问题的，所谓的这个动，就是脉跳扑摇摆，这就叫做动，也就是滑的厉害，这个脉啊， 跳扑摇摆，不论在哪一个部位上，都象在 动，不一定得限于关上。数就是快了，底 下这几句话就解释这几个脉经常所主的 那个病证，浮则为风，脉浮在表，这是风 邪的意思，数则为热，脉数就是有热，动 则为痛，这个脉要是动，就是摇摆跳扑这 种脉都是疼，主痛。数则为虚，数主热， 热盛伤及阴液，也主虚，那么这个在肺结 核的末期，这个脉都细数无度，那就是数 在那时候主虚，所以数脉又主热，又主虚。 头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表 未解也。那么病在表者，头痛，发烧，微 盗汗出，这个症侯和这个脉正相应。浮则为风，所以这个病也象外表的证侯，头痛，发热。数则为热，这个数也是热，头痛， 也就是动则为痛，微盗汗出就是虚了，那 么根据这个证侯与这个脉是正相应的，大 概这几句话，不搁也挺好，就是太阳病， 脉浮而动数，头痛，发热，微盗汗出，而 反恶寒者，表未解也。本来就是这样的， 中间搁这么一段，注家有说是王叔和搞 的，我认为也是，解释这几句话也没什么 大意思，那么也就是说，与这个证侯相应， 那么什么证侯呢，就是太阳病在表，而还 未解呢，表还未解，他仍然恶寒嘛，那么 太阳病在表未解，依法当汗解，大夫而反 下之，动数变迟，下虚其里了，那么虚其 胃气，所以这个动数(无声音)，正邪纷争，这个拒痛就是正与邪相争而疼痛，在哪呢，在膈内，膈内就指胃，胸膈的膈， 就指胃说的，底下就相应解释了，这就由 于误下胃中空虚，这个客气就指邪气，趁 胃中空虚而动于膈，也就是说这个表邪， 热邪乘着下后胃中虚，邪内陷而动膈，这 个意思，那么邪到里头了，所以心中懊恼， 烦躁的意思，烦躁焦虑，甚至心中懊恼。 阳气内陷，心下因硬，这个结胸证只是热 它不结胸，同时由于阳气内陷，在表证的 时候，阳气是重于表，那么由于吃泻药， 这个邪气乘虚内陷，外边的体液、水分， 阳气就是水分，就是咱们说的精气了，就 是人的体液，我们讲太阳病开始的时候讲 了，表证的时候尽量把体液往体表输送，那么由于这个病入里了，体表的精液也往里面撤，所以阳气内陷，那么既有邪热， 又有水分，所以心下因硬，就是水与热结， 就为结胸。心下里边硬痛，大陷胸汤主之， 那么这就属于大陷胸汤证了。

若不结胸，但头汗出，假若虽然热内 陷，阳气也内陷，也有不结胸的，如果不 结胸的话，但头汗出，这个热是从里面往 上攻了，光头汗出，只是头汗出，这个热 不得外越，身上没汗，余处无汗，那么从 脖子以下全没汗，齐颈而还，如果再小便 不利，这个湿热，咱们说阳气内陷，水分 也到里头去了，这个湿又不得外泄，那么 这个湿与热相郁于里，身上要发黄的，他 搁这段干什么呢，就说明这个结胸证也是水与热的问题，这个发黄，就是黄疸，也是湿与热的问题，如果湿热结于上，结于 胸膈，那就结胸，如果湿与热郁于里而不 结胸那就要黄疸，用的黄疸的说明，是作 为一客，借客以明主，用这个说明这个结 胸证也是湿热的关系，他不是在这讲黄 疸，那么这两个病统统是湿与热、就是水 与热，水热相结，结于胸叫结胸，湿与热 相郁于里而不结胸者那就要发黄，结胸的 时候要用大陷胸汤，发黄，这个里面没讲 发黄的治疗，后头有的，这个大陷胸汤这 个药啊，就是一个猛峻的药，比大承气汤 还凶，大黄、芒硝用的量都特别重，大黄 是六两，这个去皮有的书上没有，芒硝一 升，一升就是一茶杯,甘遂一钱匕，甘遂这个药不能多用，这是个毒药，这三味药，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内 芒硝，煮一两沸，这个芒硝不要多煮，内 甘遂末，然后把这个一钱匕甘遂末搁到这 个药里头，温服一升，得快利，止后服。 那么这个药大概吃都是得快利，他就泻下 相当的厉害，不要让人连着吃，这个结胸 这个病是个大病，这个病是重病，这个大 陷胸汤也是个峻药，所以前面有那么两 段，由于这个病是个重病，治疗得抓紧得 及时，可是药太猛峻，用之不当能造成这 个祸害，所以 132、133 这两条，结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。就 是说用这个大陷胸汤，那如果结的不到那个程度，而脉还浮大或浮滑，那都不能用这个大陷胸汤，可是结实之后，人体又发生烦躁不宁，那再吃这个药也不行了，晚 了，所以也死，虽下之，也死，所以这个， 这种病是少见的，但是我们要是遇到这种 病的话，机遇要掌握好的。(这个西医的 肝硬变见到，这哪是肝硬变，不是，肝癌 啊，恩，肝癌，肝癌哪是肝硬变?不是， 我说肝癌见到这种症状，奥，相当于这种 症状?奥。)底下还有相应的解释。

大陷胸汤方：

大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

这一条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。分三段来理解。

“太阳病，脉浮而动数，浮那么为风，数那么为热，动那么为痛，数那么为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。〞这是第一段。“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，那么为结胸，大陷胸汤主之。〞这是第二段。“假设不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。〞这是第三段。

第一段，从脉证来分析，知道表邪未解。用大陷胸汤治结胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？这里有个关键的病症，“而反恶寒〞，“有一分恶寒，便有一分表证〞，恶寒是为表不解的一个关键病症。

第二段论误下之后，表不解。用了大陷胸汤误下之后，太阳的表邪内陷，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤〞，有上冲的就有内陷，阳邪内陷，心下硬而疼痛，“那么为结胸〞，就是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸〞用大陷胸汤治疗。

第三段的意思，如果不结胸，误下之后，热和湿结，不是和水结，热与水结才谓之结胸。热与湿纠缠着，热不得越，所以就“但头汗出，剂颈而还〞。湿被热所引，而不能够排泄，所以小便不利。这样湿热熏蒸，就要发生黄疸。

“太阳病，脉浮而动数〞，太阳病，脉浮是对的，浮为在表，“而动数〞，这个“动〞不要当作“动脉〞讲，不是?濒湖脉诀?所说的“动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团〞的动脉，我个人的看法就是它脉浮而躁动，跳得很快，因为脉搏的躁动不是一般的，脉跳得很快，就是脉数急者，所以叫做“动数〞。浮就主于风，数就主于热，表有风热。浮动和数脉合在一起，那表还未解，必定身体、体表有所疼痛。“数那么为虚〞，这个“数〞也是概括，就是脉浮而动数，邪气在表，里无邪，里还是虚的，表有邪，虽然是脉跳得动数，有点儿要传经往里来，但是还是浮数，还是在表，还未到里边去，所以说“数那么为虚〞。

“头痛发热〞，是邪气在表。微微又有点儿盗汗出，意味着邪气有点儿要往里来，邪气由表要入到半里，因为它是风热之邪，所以它往里一来，人阳气盛，一睡觉地时候阳欲入阴，就有点儿微盗汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是“微汗出〞，微微有点儿汗出，还未完全入里，大局来说还是在表。“而反恶寒者〞，虽然是微盗汗出，像是里热，但是“而反恶寒〞的，还有恶寒，说明表还是仍未解。

“伤寒一日，太阳受乏，脉假设静者，为不传；颇欲吐，假设躁烦，脉数急者，为传也。〞这个“脉浮而动数〞有传经的企图，要看到这一点儿，“微盗汗出〞有传经的趋势，这也要看到了。但是“而反恶寒者〞，脉浮还没变的，表未解也，还得解表。解表用什么方子？根据一些注家的意见，有说是用柴胡桂枝汤，因为它有点儿半表半里啦，表邪还有点儿，里边还有点儿微盗汗出，因为“微盗汗出〞的情况，往往都属于少阳。邪气往里来，往哪儿去？少阳有盗汗的病症，所以用柴胡桂枝汤。

总之，邪气未入里，医生就不知道这样的“反恶寒者，表未解也〞，认为“盗汗出，脉数急〞，已经入里了，而“亦反下之〞，反倒用下法啦。“动数变迟〞，动数之脉，现在一变就变成迟脉，为什么？邪气入里，动数之脉就变成迟脉，变成了凝结之脉，热入因作结胸，热与水结，脉跳得反倒要慢了。这个变迟要活看，脉跳得很数，躁动而数，现在误下之后脉变得慢了，理解这个程度就可以了，不见得说是脉跳三下，不要看得那么死。

动数变迟了，浮脉变没变？成无己就说未变，认为脉浮还未变，就跳得慢了，这个观点是错的。为什么？你不要看成无己大家，是注解?伤寒论?的第一者、创始者，难是难在第一位注解?伤寒论?了，他在这个问题上是错误的。对于注家，我再三跟大家说，你得有个人的观点，不要跟他跑，他好的你就要学，他错误的地方你得看出来。为什么？他底下说：“胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，那么为结胸，大陷胸汤主之。〞未听说是脉浮的时候还用大陷胸汤的，根本不可能的事情。你敢用吗？脉浮而大者，下之那么死。前面不有一个结胸证脉浮，那个是说它的来路。是张仲景以脉代病理，拿这个做理由。有些注家就批判成无己，说成氏因为浮脉还不变的。这是他的错误。

我个人是同意这个观点的，不可能还有浮脉，因为什么？“膈内拒痛〞，因为邪气入到内里，正气和邪气相依拒、剧抗，所以就疼痛。“胃中空虚〞，误下之后胃中空虚，客气就是邪气，客者对主而言也，不是正气，正气是叫主气，外来邪气动犯胸膈，就出现“短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，那么为结胸〞，四个字一句，就成结胸了。

这里有结胸的病机，结胸为什么“心下硬〞，为什么出现“短气躁烦〞、心中还“懊憹〞？就这么来的，“胃中空虚，客气动膈，短气躁烦〞。短气，气有所阻碍，不是少气，少气是虚啊，短气是热与水结。“躁烦〞是有热，“烦〞是心烦，“躁〞是身体不安，这是结胸病本来有的躁烦，和实证的“结胸证悉具，烦躁者也死〞那个不一样，这个轻，那个重。用“大陷胸汤主之〞，主治这个病。

如果它不结胸，不是热与水结，而热与湿互相纠缠，湿热互相纠缠，湿也出不去，热也出不去，热打算外越，从汗而解，但是不行，困为它湿以引之，热里有湿来牵引住这个热，所以“但头汗出〞。“但〞就是有局限性，“但头汗出〞就是头上出汗，出在什么地方？“剂颈而还〞，这个“剂〞改成那个“齐〞也行，齐者就是齐耳，就在这个地方，到脖子梗这就回来了，底下就没有汗。“余处无汗〞，浑身没有汗，说明热气不能宣发。热气宣发，浑身出汗，浑身一出汗，热气就出来了，但是热气出来，它也伤津，就容易构成阳明的燥热证。大汗出，余处无汗，热气不能够发越在外。湿热纠缠，热牵引于湿，湿也不能够从小便而泄，小便就不利。热不得越，那么头汗出，湿不得泄，那么小便不利。湿热纠缠、蕴蒸，结果就要“身必发黄〞，出现黄疸。水热凝结是大陷胸汤证，水湿蕴结就是茵陈蒿汤证，或者说是茵陈五苓散证，要看具体的情况。

大陷胸汤这三味药，成无己解释甘遂为什么能泄水？

为什么甘遂名叫“甘遂〞？?周礼?里有句话，“夫间有遂〞。“夫〞，因为我对这个古书念得少，是不是这么个意思，古代的农民都有一些田地，农民得种地，这个种地，一家一个、两个、三个、四个，甚至多个，所以用个“夫〞字代表一个单位，代表一个人。种地的时候得有水利，我们现在说就叫“水渠〞，古代人管它叫“遂〞，是通水的水道，“遂〞是为了灌溉田地用的，同“遂〞是相通的。“遂〞宽三尺，坚三尺，还不小。甘遂这个药，为什么管它叫“甘遂〞？它能够利水、通水、行水，所以就取用了这么一个字。“甘遂假设夫间之遂〞，这句话是成无己引证?周礼?的“夫间有遂〞，就像田间的那个遂。

这个方子，“上三味，以水六升〞。这三味药先煮哪个药？先煮大黄。“先煮大黄，取二升〞，六升水煮取二升，蒸发了四升，“去滓〞，把大黄去掉了，还有二升水，“内芒硝〞，把芒硝放里了，“煮一两沸〞，开一两趟，入甘遂面以后就不用再煮了，“温服一升〞，就吃一半，二分之一，“得快利，止后服〞，大便拉得很痛快，就不让吃第二顿，这人就好了。