第9条

伤寒十余曰,本来有表证,麻黄汤就好了,结果热结在里,如果热结在里,大便没有了,热 结到了,所以这是阳明证,便秘了,复往来寒热者,就是少阳证,阳明和少阳兼有,所以是大柴 胡汤。小柴胡是介乎少阳和太阳之间。大柴胡汤下去的时候,表里双解,因为大柴胡汤里面有 枳实、大黄。但结胸无大热者,此与水结在胸胁也,但头微汗出者,「大陷胸汤」主之。这热 和水结在胸腔里面,如果热结在里,就是结在大肠里面,结在下焦,就是大柴胡汤证;但结胸无 大热者,就是结在上焦,胸口就是大陷胸汤证。

他说，伤寒十余天的时候，一般说的 都已经传里了，已经热结在里，复往来寒 热者，但反而还有往来寒热，一阵冷一阵 热，这说明少阳阳明并病，虽然热结于里 了，但还有半表半里证，这就是少阳阳明 并病，阳明病已经发现了，少阳病还存在， 所以他与大柴胡汤。但结胸，无大热者， 那么，但结胸，结胸他这个热结于里，外面他不现什么往来寒热了，无大热这句话啊，那么有两种看法，一种无大热就是外无大热，就是无表热的意思，往来寒热仍 然外有热，但结胸，这个整个结于里，外不现大热，但是并不是不热，不象表证的 那个大热，半表半里、往来寒热的那个热， 不是不能说没有热。此为水结在胸胁也， 为什么他这个热外面不现呢?他胸胁有 水结在那个地方，他气不得旁达，所以只 是脑袋微微出汗，这个热从里往上冲，他 不能往旁边散，他水结在胸胁，那么这是 结胸证的必然的一个证侯了，所以也得用 大陷胸汤主治，这个注家呢，他这个说是 水结在胸胁，上边是结胸热实，所以分开 了，上一条说的是热结胸，这一条说的是水结胸，他是错了，这两段是相互反映的，头一段说是热结于里，结胸热实，结胸没 有不热实的，不热实怎么能用大黄、芒硝 那么大的量呢，那么这段呢，特别提出水来，那个热实也结胸，也是水结在胸下， 那么这一段水结胸下，也是热结于里，一 样的，用这两条把这个结胸证说得非常清 楚了，不是说这个是水结胸，那个是热结 胸，那是错的，那是片面看问题了，不对。 大柴胡汤方，这个前面有了，应该有大黄， 他这个没有大黄，错了，他这个方后也说 了，他说，一方加大黄二两，若不加，恐 不名大柴胡汤，大柴胡汤主要有大黄，这 个没搁，那么这一段呢，他还有一个意思， 就是大柴胡汤与大陷胸汤一个鉴别点，大柴胡汤是必有柴胡证，那么这个结胸呢，结胸是外边没有往来寒热，同时没有柴胡 证，结胸与胸胁苦满是绝对不同的，后面 还要讲的，这个柴胡证呢，胸胁苦满，两 胁特别的清楚，这个结胸证呢，是中间， 心下硬满，甚至及于腹，当然胸也满，他 必陷于胸下，所以在上一节按之石硬，这 与大柴胡汤证都不一样，可是把这两条同 时搁到这个地方，不但病的出入有关系， 也让你容易鉴别，你别拿大陷胸汤证当大 柴胡汤证，也不要拿大柴胡汤证当结胸 证，那错了是不行的，大柴胡汤证前面讲 的很清楚，也有心下急，心下急不等于心 下痛，他不痛，而且也没有石硬，那个急， 咱们讲过了，就觉得这个地方发窄,就是不宽大,它与这个心下石硬是不同的，临床上要注意，错了是不行的，大陷胸汤证 当成大柴胡汤证那问题不大，要是大柴胡 汤证当作大陷胸汤证就不行了，那就治坏 了。

太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云：日晡所发心胸大烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。〔145〕

第144条是结胸而像少阳，第145条结胸而似阳明，这两条就带有一定的复杂性了，和“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者〞的单纯不能够同日而语。

第144条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个问题，一个是“热结在里〞，一个是“复往来寒热〞，一个是“但结胸〞。“伤寒十余日〞，就是这个病的过程，交代一下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天啦，病好没好？没好。没好是个什么样的一个程度了？这个病到什么样的阶段了？是“热结在里〞，太阳的表邪化热已经是入了里了，“在里〞，还加个“结〞字，结者是凝结、聚结，热聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘结、不通之意，所以加上个“热结〞，是热结在里，是一个阳明的胃家实证。“复往来寒热者〞，“复〞当作“反〞字讲，说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒来而热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的病症。这是个什么意思啊？这是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少阳、阳明的相互为病。这样的一个热，还没有完全的炼结成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。“与大柴胡汤〞，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实，又解少阳的半表半里之邪。

我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里了，它应该有所反响，比方心下急，肚子疼痛，应该联想而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心下急，急是什么？难受啊，胀满疼痛的意思。“往来寒热〞就是少阳之气不和，枢机不利了。意在言外，除“往来寒热〞，也应该有“胸胁苦满〞。如果有这样的病症在里，心下也疼，胸胁也闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为什么这一条和结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。

怎么样和大结胸加以区分？“但结胸，无大热者〞，这个“但〞字用得好极了，写文章就这一个字就把问题划清楚了。如果是结胸，“但结胸〞，没有其他的问题，这个“但〞就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像阳明病那样的一些大热？也是没有的。为什么？“结胸者，是热与水结也〞，它是水中有热，有些发热，我们在临床上看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的“蒸蒸而热〞是不同的。所以“但结胸，无大热者〞，这是它和阳明、少阳的一个鉴别点，既没有“往来寒热〞，也没有阳明的大热，但是这个就是有热的，同时还有心下硬满、疼痛。这个病是“此为水结在胸胁也〞，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是热与气的凝结，这是“此为水结在胸胁也〞，热与水在心下，旁边连于胸胁，即使它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。

同时，“但头微汗出者〞，因为热与水结，热被水所郁遏，热在水中，热就不得越，所以浑身没有汗，仅是在头部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这是热气不能够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个病症是阳明病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个鉴别的证候。“大陷胸汤主之〞，这个就不要吃大柴胡汤了，大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷，但是它心下不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明蒸蒸之热的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似，在临床的时候应该有所区分，要有所比拟，从热型、疼痛的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比拟，是不难分辨的，结胸疼得厉害，这是结胸而似少阳。

第145条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病开展而来的，是“重发汗〞也好，发汗太重也好，又反下之，一个是伤了津液，一个就使表邪入里。“不大便五六日，舌上燥而渴〞，伤了津液，热又入里，胃肠就燥了，五六天未解大便，大便就秘结，“舌上燥〞，“燥〞就是没有津液，“而渴〞就是要喝水，因为缺乏津液，就是要喝点儿水，引水自救。看看像什么？像阳明病吧。

“日晡所小有潮热〞，下午三点钟左右叫“日晡所〞，“小有潮热〞，小者微也，微微地发了那么一阵热，叫“小有潮热〞。阳明病有潮热是很厉害的，发热发得是很重，因为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的，到下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、那个潮热不是“小有〞啦，而是很壮大的。现在虽然是有潮热、像阳明，而“小有〞又不像阳明，这是它的发热、大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定性作用的就在后边这几句话。

“从心下至少腹〞，从心的下边一直到小肚子，到耻骨上方，都是“硬满而痛〞，“硬〞是摸之、按之而硬，“满〞是胀满，病人觉得胀满而疼痛。“不可近者〞，肚子疼得厉害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，“不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚子疼啊〞。看一看，这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚结的大结胸证？这个病这两个问题都有，有“不大便〞，有“舌上燥而渴〞；还有“日晡所〞，还有“潮热〞，有阳明，为什么？太阳病发汗发得太多，又泻下，所以邪热入里，胃肠成燥又与水结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围是整个腹部，从心下到少腹，面积是比拟广，又硬满又疼痛、不可近，这样来分析，就不是一个阳明病的“绕脐痛〞、“痞满疼痛〞，都不像啦。

为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心下至少腹硬满而痛，它没有那么大的范围。“阳明胃家实〞，肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的上下、左右疼痛，不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是大的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二点，阳明病的潮热是壮大，这个是“小有潮热〞，说明势力还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。阳明有没有热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的力量大，所以这个就是结胸而像阳明证。

曹颖甫?经方实验录?关于大结胸证有一个医案。大结胸证，老先生开始认为是阳明证，因为这个地方很容易和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的，泻了以后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒服，但是解决不了问题，还是疼。他说是剂数小，再来一付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，“一下未了，可以再下一次〞，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体会，这是结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸汤，这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了？为什么吃大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量。

用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又兼下阳明之燥，可一举两得。从这里说第145条这个大结胸，说为什么管它叫“大结胸〞？它的病变的范围是如此之广，“从心下至少腹硬满而痛，不可近者〞，疼得也厉害，面积也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从大陷胸丸开始到在中〔心下〕的结胸三证，这个类似阳明的第145条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？这叫联系、开展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有浅、有轻有重。临床辨证结胸，第一个是脉沉紧有力，第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和性质严重，同时也说明大结胸证大便也是秘结的。