第10条

重发汗、而复下之,就是用很强烈的发表药,津就伤到了,然后又攻下,好狠;平常如果是 太阳病,如果经过发汗了以后,再攻下,一般是不会造成结胸的,结胸是没有发汗而攻下才会 造成结胸的,重发汗攻下为什么会造成结胸?照理说发汗以后会攻下,一定是看到大肠里面堵 到了,有燥屎了才会去攻它,不大便五六日,舌上燥而渴,如果五六天快一个星期不大便,舌上 又渴又燥,这就是「大承气汤证」,曰晡所小有潮热,到了黄昏的时候有点热,从心下至少腹鞕 满而痛不可近者,「大承气汤证」一定是在两个「天枢」的地方有压痛点,心下就是从胃的地 方到少腹这一条中间硬邦邦的堵到了,就是结胸,所以结胸和大承气不一样、大承气是大便堵 到了,结胸是痰和热和水梗在这个地方,所以大陷胸汤是去痰去水去热的药混在一起用的。这 一条是在分辨大承气汤和大陷胸汤,大陷胸汤一定是在中间,大承气汤一定是在两边,所以大 陷胸汤也有五六日不大便的。

大黄芒硝、厚朴、枳实就是大承气,如果把厚朴、枳实拿掉换甘遂,就变成大陷胸汤,一 个是去痰水结在胸膈间,一个是去大便.

方书说:喜按为虚,拒按为实;此为实热,不管是大陷胸或是大承气都是拒按,结胸的时 候,不按他,他都很痛了,按他才痛,那是小结胸。大承气也是一样,不按都痛,按他更痛,例:倪爷爷吃减肥药,拉肚子造成疝气复发,按着很舒服,还可以把它塞回去,所以是虚证,里面没 有东西只有气在里面,开「厚朴生姜半夏人参甘草汤」,放几个屁就收回去了。

本来是病在表，伤寒也不能重发汗， 这个重发汗也是发错了，比方说，是桂枝 汤证用了麻黄汤了，或者用大青龙汤这都 错了，重发汗，那么重发汗这个病常常不 解，所以太阳病应该微微似汗出才能好，假设大汗流离，病必不解，病不解，是桂

枝汤证用桂枝汤不能用泻药，而复下之， 这也说明是个错误，一再治疗上是有问题 的，那由于津液亡失，尤其这个复下，表 证复下，病必陷于里，亡失津液，胃中的 水分也被夺，所以不大便五六日，胃中的 水分也被夺，他大便就要干，五六天不大 便，那么舌上燥而渴，津液虚了，所以舌 上燥而且渴，那么不大便五六天，舌上燥 而渴，这说明是陷入阳明病了，阳明病应 该发烧，他仅仅日甫所小有潮热，稍稍有 一点，什么道理呢，就上面这个结胸证， 水结在胸胁，外面不会大热的，从心下至 少腹硬满而痛不可近者，实是相当实了， 从心下到小腹这个地方统统硬满，不可触近，你稍稍的手接近，他就疼的不得了，那么这样的实，一定是大发潮热的，唯独 在结胸证不，小有潮热而已，所以这个也 肯定是结胸证，大陷胸汤主之，这个是个 重症的，他这个结的面太大了，从心下到 少腹全硬满而痛不可近，疼得也剧烈，结 的面也相当大，那么到这个地方，这个大 结胸证差不多就是从各方面都了了说明 了。

太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云：日晡所发心胸大烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。〔145〕

第144条是结胸而像少阳，第145条结胸而似阳明，这两条就带有一定的复杂性了，和“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者〞的单纯不能够同日而语。

第144条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个问题，一个是“热结在里〞，一个是“复往来寒热〞，一个是“但结胸〞。“伤寒十余日〞，就是这个病的过程，交代一下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天啦，病好没好？没好。没好是个什么样的一个程度了？这个病到什么样的阶段了？是“热结在里〞，太阳的表邪化热已经是入了里了，“在里〞，还加个“结〞字，结者是凝结、聚结，热聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘结、不通之意，所以加上个“热结〞，是热结在里，是一个阳明的胃家实证。“复往来寒热者〞，“复〞当作“反〞字讲，说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒来而热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的病症。这是个什么意思啊？这是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少阳、阳明的相互为病。这样的一个热，还没有完全的炼结成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。“与大柴胡汤〞，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实，又解少阳的半表半里之邪。

我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里了，它应该有所反响，比方心下急，肚子疼痛，应该联想而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心下急，急是什么？难受啊，胀满疼痛的意思。“往来寒热〞就是少阳之气不和，枢机不利了。意在言外，除“往来寒热〞，也应该有“胸胁苦满〞。如果有这样的病症在里，心下也疼，胸胁也闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为什么这一条和结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。

怎么样和大结胸加以区分？“但结胸，无大热者〞，这个“但〞字用得好极了，写文章就这一个字就把问题划清楚了。如果是结胸，“但结胸〞，没有其他的问题，这个“但〞就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像阳明病那样的一些大热？也是没有的。为什么？“结胸者，是热与水结也〞，它是水中有热，有些发热，我们在临床上看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的“蒸蒸而热〞是不同的。所以“但结胸，无大热者〞，这是它和阳明、少阳的一个鉴别点，既没有“往来寒热〞，也没有阳明的大热，但是这个就是有热的，同时还有心下硬满、疼痛。这个病是“此为水结在胸胁也〞，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是热与气的凝结，这是“此为水结在胸胁也〞，热与水在心下，旁边连于胸胁，即使它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。

同时，“但头微汗出者〞，因为热与水结，热被水所郁遏，热在水中，热就不得越，所以浑身没有汗，仅是在头部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这是热气不能够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个病症是阳明病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个鉴别的证候。“大陷胸汤主之〞，这个就不要吃大柴胡汤了，大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷，但是它心下不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明蒸蒸之热的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似，在临床的时候应该有所区分，要有所比拟，从热型、疼痛的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比拟，是不难分辨的，结胸疼得厉害，这是结胸而似少阳。

第145条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病开展而来的，是“重发汗〞也好，发汗太重也好，又反下之，一个是伤了津液，一个就使表邪入里。“不大便五六日，舌上燥而渴〞，伤了津液，热又入里，胃肠就燥了，五六天未解大便，大便就秘结，“舌上燥〞，“燥〞就是没有津液，“而渴〞就是要喝水，因为缺乏津液，就是要喝点儿水，引水自救。看看像什么？像阳明病吧。

“日晡所小有潮热〞，下午三点钟左右叫“日晡所〞，“小有潮热〞，小者微也，微微地发了那么一阵热，叫“小有潮热〞。阳明病有潮热是很厉害的，发热发得是很重，因为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的，到下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、那个潮热不是“小有〞啦，而是很壮大的。现在虽然是有潮热、像阳明，而“小有〞又不像阳明，这是它的发热、大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定性作用的就在后边这几句话。

“从心下至少腹〞，从心的下边一直到小肚子，到耻骨上方，都是“硬满而痛〞，“硬〞是摸之、按之而硬，“满〞是胀满，病人觉得胀满而疼痛。“不可近者〞，肚子疼得厉害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，“不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚子疼啊〞。看一看，这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚结的大结胸证？这个病这两个问题都有，有“不大便〞，有“舌上燥而渴〞；还有“日晡所〞，还有“潮热〞，有阳明，为什么？太阳病发汗发得太多，又泻下，所以邪热入里，胃肠成燥又与水结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围是整个腹部，从心下到少腹，面积是比拟广，又硬满又疼痛、不可近，这样来分析，就不是一个阳明病的“绕脐痛〞、“痞满疼痛〞，都不像啦。

为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心下至少腹硬满而痛，它没有那么大的范围。“阳明胃家实〞，肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的上下、左右疼痛，不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是大的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二点，阳明病的潮热是壮大，这个是“小有潮热〞，说明势力还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。阳明有没有热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的力量大，所以这个就是结胸而像阳明证。

曹颖甫?经方实验录?关于大结胸证有一个医案。大结胸证，老先生开始认为是阳明证，因为这个地方很容易和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的，泻了以后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒服，但是解决不了问题，还是疼。他说是剂数小，再来一付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，“一下未了，可以再下一次〞，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体会，这是结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸汤，这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了？为什么吃大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量。

用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又兼下阳明之燥，可一举两得。从这里说第145条这个大结胸，说为什么管它叫“大结胸〞？它的病变的范围是如此之广，“从心下至少腹硬满而痛，不可近者〞，疼得也厉害，面积也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从大陷胸丸开始到在中〔心下〕的结胸三证，这个类似阳明的第145条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？这叫联系、开展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有浅、有轻有重。临床辨证结胸，第一个是脉沉紧有力，第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和性质严重，同时也说明大结胸证大便也是秘结的。