第11条

心下指的是胃,小结胸和大结胸梗在这地方不一样,大结胸的痰热湿整个梗在者,不按它 都痛,所以大结胸不按都痛,如果结得比较轻微,没有那么强,变成小结胸,所以小陷胸汤比大 陷胸汤稍微缓一点,比较轻的要按才痛,按之则痛,脉浮滑者,所谓脉滑代表有痰在里面,脉浮 就是病比较表比较轻,大结胸证的话,脉沉且紧,沉就是病很深在肺的下方,紧就是很扎实。

「小结胸」之症状仅在胃中,与「痞」略同,但按之痛,「痞」则不痛耳,为胃中痰热互结 黏膜发炎之病也。主用苦降泄热涤痰之「小陷胸汤」之法,以「黄连」清热,「半夏」降水, 「栝蒌实」开结滑痰。小陷胸汤里面有三味药,黄连、半夏、栝蒌实,用黄连去热,黄连有消 炎的作用,因为里面有热有痰,栝蒌实能够破结,能把痰打开,用栝蒌实来攻它,然后用生半夏 把它利下来,所以一般来说结胸就是痰和热并结在一起,大陷胸汤不但痰热还有水三个并结 在一起,生半夏除了利水之外还利痰,所以栝蒌实把痰打散后,半夏把它利下来。

柯韵伯曰:「结胸」有轻重,立方分大小。从心下至少腹,按之石硬而痛可近,为「大结胸」。 正在心下,未及胁腹,按之则痛,未曾石硬,为「小结胸」。「大结胸」是水结在胸腹,故脉沉紧。 「小结胸」是痰结在心下,故脉浮滑。水结宜下,故用「甘遂」、「葶」、「杏」、「硝」、「黄」等 下之.痰结宜消,故用「黄连」、「栝蒌」、「半夏」以消之。水气能结为痰,其人阳气重可知矣。 大陷胸汤从胃的地方到肚脐这一段,硬得很紧,给西医看,他可能是胃癌或淋巴癌或肿瘤,不 管它是什么,一样攻,对证不对病。

为什么张仲景分这两味药?进入大陷陶汤都是很危险的,要很快的把它攻掉,如果不敢, 开成小陷胸力量不够,结果看着病人坐在那里死掉,如果是小陷胸汤,开成大陷胸汤就太过了, 病人元气大伤,甘遂一吃下去马上成皮包骨,水份都没了,病人大燥渴,吃一钱甘遂,要吃十斤 石膏还有人参,津液才补得回来,张锡驹曰:汤有大小之别,证有轻重之殊,今人多以「小陷胸 汤」治「大结胸证」,皆致不救,遂谓「结胸」为不可治之证。不知「结胸」之不可治,祇有 二节,大结胸有两种不可治,就是表邪过盛的时候,如果脉很浮大,如果病人烦燥,就是病人津 液已经伤到了,看到这个症状可能里面是胃癌、胃长肿瘤、淋巴肿瘤,中医讲痰在里面。痰已 经变成硬块,西医看是肿瘤,遇到这种情形,为什么病人如果烦燥而死,因为病人已经没有条 件可以攻了,已经壮热了,吃药也是死,不吃药也是死,遇到这种情形,宁可吃药死,也不要不 吃药等死,刚开始还没有到烦燥的阶段就要下手了,不能等到烦燥危症出现才用。

小陷胸汤方

黄连一两 半夏半升洗 栝蒌实大者一个

右三味,以水六升,去滓,纳诸药,煮取二升,去滓,分温三服.

黄连用一钱,半夏、栝蒌实的量相等用五钱,小陷胸汤专门去痰结在胸中有呕者,病人很 恶心,恶出来的是痰,病人并不会咳嗽,痰梗在胸里面,中医叫痰积。临床上看到最多的是抽烟 的人常常得到这种病,只要一得到感冒后.再误下马上就梗到了。临床上不一定结胸的病人 才用到小陷胸汤,遇到胃不舒服的病人,舌苔黄而厚,确定胃是热的,吐痰很多,就可以用了。

内经提过,『肾欲坚,急食苦以坚之』临床上遇到尿毒的病人,我们也会用到黄连来解毒, 所以黄连可以坚肾,预防毒素入心.

那么还有一种小结胸，这个小结胸病正在心下，也痛，这个《玉函经》是，小 结胸者，这个者也行，病也行，没什么大问题，那么这个小结胸与大结胸就不一样了，他这个面结的非常的小，正在心下， 就在这个胃部一点点，不象大结胸面积 大，这个结的也不那么深，不那么重，所 以按之才痛，你不按他不痛，脉浮滑者， 你看这个有个浮，他这个病结的比较浅， 所以脉还浮而且滑，那么前面讲了，脉浮 大者，下之死，就是小，就是有结胸也是 小结胸，小结胸用大陷胸汤那是不行的， 那有下利不止而死亡的可能。那么这个病 既轻这个药也不能重用，所以他用小陷胸 汤，小陷胸汤和大陷胸汤是截然不一样 的，我们看这个药，黄连、半夏、瓜篓实， 这个瓜篓实这个药，它是一个大量用也多 少有点解凝宽下，但是它这个不是大下，所以这个量也特别重，这个半夏呢，是祛水的，这个瓜篓实啊，那么后来有的变成 瓜篓仁错了，这个实是果实的实，就是整 个的，就是咱们现在用的全瓜篓，他用一 个，一个量很大了，这个大瓜篓一个啊， 那起码也有好几两，这个黄连与瓜篓都是 苦寒，祛热，解凝祛热，半夏祛水，这个 大陷胸汤也是用苦寒泻热，用甘遂祛水， 可是半夏不等于甘遂，半夏没那么大毒， 也是个毒药，但是它这个常用的药不是那 么毒,而这个黄连、瓜篓实只是能解凝润 下而已，不是那么一个大泻下的，所以这 个药轻得很，也祛热逐水，但是比大陷胸 汤，这个力量是不同了，这个小陷胸汤的 药也常用，所以咱们治这个咳喘有时候宽胸祛痰可以用，但是也得有热，没有热是不能用的，这个药都是常用的药，很好， 但是瓜篓要注意，不要用几钱是一点用都 没有，我们经常用的，我常用的都是一两， 就是四十五克，少用效率不大。这个小结 胸病，结的面小，病邪也较轻，结的程度 也比较浅，所以用的药也是轻药，只是祛 热逐水而已。

小陷胸汤方：

黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一个

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

这一条承接上—条论述小结胸的证治。这两条是有紧密联系的，小结胸是相对于大结胸而言的。“小结胸病〞，其他的本子叫“小结胸者〞，小结胸与大结胸的证候比拟，它的病症、范围和治疗的药物为小，所以叫小结胸，用小陷胸汤。

小结胸的病位是“正在心下〞，“正〞者就是正正当当的、不偏不倚的，大结胸是从心下至少腹硬满而痛，它这是正在心下，这个部位就小了。小结胸无论怎么样开展，都是“正在心下〞，就是在胃脘，不往下边延展。它的疼痛，因为结胸病主要以疼痛为主的，是“按之那么痛〞，和“硬满而痛，不可近者〞，又是为小、为轻。“按之那么痛〞，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是这个话要活看，临床上小结胸证也有不按也疼的，但是疼得轻，不像大结胸那么严重。

大结胸“脉见沉紧〞，小结胸的三证是“脉浮滑者〞，脉见浮滑，浮者是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比拟浅。大结胸“脉沉而紧〞，水热相结，部位深，这病邪就深。所以“大结胸，脉沉而紧，心下痛，按之石硬〞，“小结胸病，正在心下，按之那么痛，脉浮滑者〞，就看出来小结胸病是热结而浅，不开展到胸胁、小腹，是有局限的，脉浮滑，不沉紧。既然是小结胸，治疗就不能够用大陷胸汤，“小陷胸汤主之〞，用三物小陷胸汤来治疗。

大结胸的大陷胸汤是三物，小结胸的小结胸汤也是三味药，但是有轻重缓急轻浅的不同。小陷胸汤是“黄连一两，半夏半升洗，梧蒌实大者〞，注意“大者〞，用大栝萎，小栝蒌可不行，用一个，就这三味药。为什么用黄连、半夏、栝萎实？因为小结胸是热与痰结，不是热与水结，热与痰结而凝结于心下，所以它也有疼痛，也要清热，清热就用黄连。黄连清热的作用就不如大黄了，大陷胸汤的大黄，大黄是泄热破结的，黄连只是泻热而已，泻热作用轻于大黄，所以叫“小〞。半夏治疗痰饮的，和甘遂去痰水来比拟，它是缓和得多了。半夏去痰去饮而缓于甘遂，所以这也是“小〞了。栝萎实是一个润利之药，有点儿泻下的作用，要和大陷胸汤的芒硝来比，泄热破结软坚，也比不上的。说栝蒌实的运利泻下的作用和芒硝来比，它也是缓和的，不是那么太峻烈的。去热的黄连、去痰饮的半夏、运下热结的栝萎这三味药和大陷胸汤的大黄、甘遂、芒硝比拟，其力量为小，所以就叫小陷胸汤。这个方子就三味药，希望大家把它记住，是中医的一个常用的方，温病也用小陷胸汤。

用小陷胸汤要注意看它的煎服法，“上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升〞，得要先煮栝蒌，因为栝萎在这三个药里起主导作用，它剂量大，有泻下的作用。拿现在的剂量来说，如果一两是30g，这一个大栝萎接近二两，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清之，半夏以散之，栝萎以润下之，大便泻下一些黄色的黏涎、黏液，病就好了。

要先煮栝萎。栝蒌外面有层皮，皮还比拟厚，整个栝萎往药锅里一放，就炖这个栝萎，那多长能把它炖透了，所以当医生的得要把括萎用剪子给它剪成条，然后再煮，这个力量就下来了。小陷胸汤的栝蒌占有主要地位，因此对这个栝萎的性能应该有一个了解。一般，?伤寒论?、?金匮要略?用栝萎都有一些止疼的作用，比方栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤，治胸痹的。胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，“胸痛彻背，背痛彻心〞。你看这事很怪，它是疼痛，是心脏的心血管里有一些问题，疼痛，中医说“不通那么痛〞，也不用红花、丹参，也不用什么破血药，就用一个栝蒌，它怎么就止疼？这个道理就是包括小陷胸汤在内了，也是有疼，所以栝蒌不是单纯的祛痰、泻下、润下，同时还有活血的作用。

栝萎能够活血通滞，何以见之？说几个根据，供太家参考。妇科病乳痈，就是乳腺炎，红肿疼痛，体温高，一阵冷一阵热，中医有一个比拟好的方子，就是用栝萎。我在临床也用过，大栝萎一个，酒当归五钱〔15g〕，白芷6g，乳香、没药各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黄酒一半水煮，效果很好。这样来看，就是栝萎这个药有消炎的作用。陈修园将小陷胸汤做了一个方歌，“按之始痛病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝萎整个要先烹〞，“脉络凝邪〞，“脉络〞就是血脉、血络，就是有点儿血瘀了，它才疼痛，所以栝蒌有活血的作用。

李东垣有一个治跌打胁下瘀血疼痛的复元活血汤，那里也用栝蒌。我在门诊上治过一个肝破裂术后遗留后遗症的，一逢阴天下雨，右胁肋肝区疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后来我就是用李东垣的复元活血汤，吃了几付就止住了。