第20条

如果病人发汗而复下之就不会结胸了,就是没有发汗攻下才会结胸,现在发汗复下之就 代表里面虚掉了,因为攻下的药一定是寒凉的药。攻下的时候血液住下走,肠胃就虚冷掉了, 胸胁满,汗发掉以后,很多还没有发出去的汗,因为攻下复又回头,结在胸膈的地方,这汗不在胃 里面,如果在胃里面一下子就发散掉了、这汗在胃的外面,停在胸膈这儿,所以胸胁满。微结, 就是一点点结,如果没发汗攻下会大结,小便不利,因为攻下水跑掉了,发汗水也跑掉了,当然会 小便不利,渴而不呕,嘴巴很口渴,但是人不会恶心,但头汗出,往来寒热,胃在中间,如果胃里面 没有水,病人会口渴,如果胃里面有水,不但不渴还会呕吐,胃里面没有水,胃热往上冲,头就一直 冒汗,但头汗出。水一直往上跑,其实这水就是胃里面的津液,常人如果饿过头,手脚一直发抖, 头会开始冒冷汗,西医说血糖太低了,心烦者,此为未解也,「柴胡桂枝干姜汤」主之,胸胁满,往 来寒热,就是半表半里所以用柴胡,发汗而复下之,还有伤寒脉证,所以要用桂枝,还有加上甘草 这几味能温中达表,这就是前面柴胡桂枝汤的意思,能让中焦温起来,让抵抗力到表面上去,把 还没有进来的滤过性病毒就排掉了;因为发汗又下利的状况下,滤过性病毒没有随发汗发掉, 又顺着汗液回来,所以滤过性病毒是散的,不是集中在表上面,而是停在三焦散开来的,如果这 病毒只在肌肉皮肤表面上用桂枝就够了,但是因为滤过性病毒已经进入三焦淋巴系统,所以要 用柴胡把它推出来,再用桂枝把它透发了,因为胃的津液已经没了,所以要用甘草补足胃的津 液。渴,张仲景在治渴的时候,喜欢用栝蒌根,栝蒌根能去热止渴,病人只要有渴就可以加栝蒌根, 可以把肺的津液补足,不渴的话用半夏,决定用半夏就要问病人渴不渴,渴就不要用半夏,不渴 就可以用半夏。胃虚热无大渴往上冲用黄芩,而不是用石膏,石膏是实热证,病人会大渴饮多。 但头汗出,牡蛎专门降浮阳,胃的阳气浮在头上面,就像热气球浮在上面降不下来,牡蛎一下去 把它整个往下导。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 黄芩三两 栝蒌根四两 牡蛎二两 甘草二两炙

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服:初服微烦,复服汗出,便愈。

有外证所以重用柴胡,柴胡用五钱六钱,桂枝用三钱,干姜用二钱,栝蒌根用四钱,黄芩用 三钱,牡蛎用二钱,炙甘草用二钱。

【类聚方广义】本条方曰:痨瘵、肺萎、肺痈、痈疽、痔漏、结毒、霉毒等,经久不愈, 渐就衰惫,胸满,干呕,寒热交作,动悸,烦闷,盗汗,自汗,痰咳,干咳,咽干,口燥,大便溏泄,大便不利, 面无血色,精神乏困,不耐厚药者,宜此方。只要是长久不愈的人,就会慢慢消弱下来,所以张仲 景出「痨瘵」的第一个方就是「柴胡桂枝干姜汤」,为什么叫作「痨」?他不能动,一动就一天 起不来,为什么会造成痨?因为工作上的关系,大部份是劳心才会有,劳力的人得到的是疲劳,痨 症的人吃什么药都没有用,吃什么食物都不会胖,摸脉很洪大,但是脉是中空的,遇到这种情形 的时候,张仲景开的第一方就是「柴胡桂枝干姜汤」:明明是桂枝汤的病人,桂枝汤下去没感觉, 再开强一点还是没感觉,开麻黄汤下去,汗都不流一滴,这就是痨。

以中医的观念,平常人的湿在中焦。就是内湿,如果湿在关节就是风湿,如果湿在血管里面就是痨,血液的新陈代谢有一定的量,如果血管有湿沉在里面,会造成一动就来不及补充能 量,桂枝能让动脉的血液循环加速,血管的外壁就是淋巴系统,这是三焦网络就要靠柴胡,血管 里面的血比较多?水比较少,脉洪大,所以用大剂的栝蒌根把水补足,因为血里面长年津液不足 产生的燥热,用黄芩下去把它去掉,但是推动的力量不够,用干姜、炙甘草来建中,一下去把脾胃 的功能加强起来,配合在一超,这时候就能把血管里面的湿推上皮肤表面上去,所以柴胡桂枝 干姜汤吃下去后,病人所得到的汗是湿汗,所流出来的汗粘答答的。

初服微烦,复服汗出,便愈,这汗出来的时候,湿答答的出来?有湿为什么不用白术?知果 湿在关节、肌肉、脾脏上面可以用白朮,但湿在血管里面则不能用白朮,因为白朮收敛的力量 很强,白朮可以止利,如用于此,反而不利发散血中之湿。

此方常用，伤寒五六日的时候，已发汗而复下之，此五六日的时候正是传半表 半里的时候。表不解，没有少阳病的证侯， 发汗可以。但发汗表不解后要好好看一 看，如果表不解用桂枝汤，不可吃一药， 得辨证，如果表不解，泻下，总要使邪热 内陷，胸胁满微结，胸胁满为柴胡证，微 结，里面微有所结，结得不厉害。但是有 所结，我们用柴胡桂枝干姜汤，就是个体 会，各注家都没这么注，这个柴胡桂枝干 姜利于大便干，这也奇怪，有人一看又有 干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个 药，大便稍溏，用它是要泻的，所以微结， 就是里头微有所结，不是结得不象阳明病及结胸病那样结的凶。小便不利，渴而不 呕，因反复下之，丧失津液了，所以尿不 利，同时也有误下致气上冲的关系，导致 小便不下行，故有二种原因致尿不利，故 桂枝用量多，三两。气往上冲，诱使水上 而不下，可致尿不利，渴而不呕，微结， 胃里头有热，渴，胃里头没有停水，故不 呕，胃里头没水有热，但头汗出，气冲于 上，气往上行而不下，所以但头汗出，往 来寒热，心烦者就是有热，往来寒热就是 柴胡证，是为未解也，未解也，有二个问 题，一个多少有表证，一个少阳病里头微 有所结，仍以柴胡为主治疗，此方合用桂 枝甘草多少有解表哇。在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，我用此方治低热，治的很多， 找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方 可解除。此主与小柴胡汤不同，里头不虚， 不用人参，不呕，也不用半夏，但是渴， 所以用花粉、牡蛎，刚才讲了，此二花解 渴的力量很强，同时微结，这个花粉、牡 蛎，花粉本身有润下的作用，再加上咸寒 的牡蛎一起，有通大便的作用，用桂枝甘 草汤治气上冲，也就是小柴胡汤证，里不 虚，而不呕，渴，有时气上冲，有微发热， 即有表证，此方可以用的，其它的与柴胡 证大致相同的，柴胡用的也相当重，半斤， 即 24 克，花粉也量大，此药苦寒治消渴， 解热有缓下的作用，对宽作用不如瓜蒌实，去痰宽胸就用瓜蒌，去热解渴，用花粉。这个方子，在柴胡剂里头，慢性病用 都好，为什么?花粉这个药是个补药，有 点强壮作用，常用滋阴，久病虚衰无力， 心下多少有点满，满有二个问题，一个为 有所结，一个为气上冲，用桂枝甘草，有 人看桂枝干姜热得不得了，其实桂枝我常 用并不那么热，不象现在教材说的桂枝是 大热药，其实这个药最平稳不过，不是那么热。

柴胡桂枝干姜汤方：

柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。

这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一个比照的方子。大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，所以它夹有一定的虚寒，也可以说就有阴证的机转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡桂枝干姜汤。这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气缺乏的问题。

误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利所以“胸胁满微结〞。少阳之气不利就“胸胁满〞，“微结〞就是说气有郁结，但是郁结得不是太重。“小便不利〞，津液虚了，气化的作用也不太好，再加上少阳还有“微结〞，所以就小便不利。“渴〞，津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以“不呕〞。“小便不利〞和“渴而不呕〞连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要“欲呕〞，现在它是津液虚，不是停水，所以“渴而不呕〞，这个提法有鉴别诊断的意思。“但头汗出〞，由于津液虚了，气也虚了，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。少阳有邪，所以“往来寒热，心烦者，此为未解也〞，这个病未好。问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口褐。

这怎么办？一方面还得和解少阳，用小柴胡汤，一方面加桂枝、干姜助气化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蛎，是小柴胡汤的加减法，胸胁满微结有凝结了，牡蛎咸寒软坚，能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬，所以要加上牡蛎，去大枣。这个方子既有养津液也有助阳气的作用，同时兼和解少阳，临床能治疗三种疾病，非常得力。

根据?伤寒论?条文，我们开展了这个方子，一个是治少阳病有阴证的机转，就是见有太阴病了。少阳邻近太阴，少阳是阴阳之枢，少阳之邪过渡就到太阴，临床就有少阳证而又有太阴病的，什么下利，肚子胀满，这个可以用柴胡桂枝干姜汤。比方我们现在治慢性肝炎、迁延性肝炎，往往出现这个现象，口苦、咽干，肝胆有热，但是肚子又发胀，大便也拉稀，脾胃还有寒，可以用柴胡桂枝干姜汤，既清解少阳之热，同时又温中焦的脾胃之寒，效果很好，尤其是治肝炎病的大便不调、下腹腹胀。这效果是非常地显著。说重点，少阳证是个阳证，但有阴证的机转了，出现了太阴病的苗头了，要用这个方子。

第二个，这个方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢性肝炎、迁延性肝炎继发的糖尿病。因为它治口渴，糖尿病有口渴；糖尿病很不好治，三四个“+〞总下不去，吃了以后血糖和尿糖降低很显著，效果很明显。在上述的病症根底上有少阳的病机，而且口渴、心烦，又能喝水，有这样的情况的糖尿病，用柴胡桂枝干姜汤效果很好。

第三个，这个方子能治寒性疟、发疟。发疟是发冷发烧，定时发作，发冷发烧，有发烧多的时候，有发冷多的时候，柴胡桂枝干姜汤治疟的发冷恶寒偏多，发热比照之下偏少，这个方子也好使。这三点儿要记住。

第四个，我们在临床看见一些肝炎病，它有这么一个特点，就是肝区疼，往后边拽，往上边能到肩背，往下边能到腰部，疼得很厉害，而且手指头发麻，甚至碰一碰、打一打都不知道疼，脉弦而缓，下腹还有点儿胀，这个方子特别好使。

?伤寒论?治少阳证，一个是大柴胡汤，是兼阳明，一个是柴胡桂枝干姜汤，是兼太阴。柴胡桂枝干姜汤是从气化开始，为什么加桂枝、干姜？桂枝、干姜是通达阳气，温化脾气，干姜是理中汤的主药，这个方子里甘草配干姜，半个理中汤，它温暖脾家之寒；加桂枝通阳气，行三焦，行津液，利小便。它这里还有瓜蒌根，所以这个方子治疗阳气气化功能不利，脾的运化不利，三焦气化不利，津液缺乏而又有少阳肝胆气郁。

吃完这个方子以后还有一个反响，这个大家要注意了。柴胡姜桂的煎服法，“上七昧，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈〞，吃了药，有的时候心里发烦，发烦以后就汗出，汗出了，这个病就好了。什么道理？因为邪气郁结，气和液两伤，吃了柴胡姜桂汤以后，柴胡就要疏解少阳，又加上桂枝、干姜和天花粉〔瓜萎根〕通阳气，止津液，气液一恢复了，正气足了，邪气通过小柴胡汤的力量要有点儿微烦，有点儿汗出，也就是正胜邪出的一个反响，吃了药以后有时有这个现象。