第21条

头汗出,微恶寒,这两个就是有表证,手足冷,心下满,就是病邪内里了,就是表有邪里面也 有邪,口不欲食,吃东西吃不下去,就是里面虚掉了,大便硬,大便为什么硬?就是蠕动量不够了, 大便自己流出来,大肠是一节一节的,所以正常的大便是一段一段的,不会出成一「条状」,此为 「阳微结」。什么叫阳结到了?人的身体,阴寒在内,阳浮在外,消化系统,因为有寒结在内,所以 蠕动就减缓了,这特候胃里面还有一点余热,这胃的余热会往上冲,冲到头上去了,热会出来第 一个就是到头。所以人流汗第一个就是头,手脚还没流汗之前,头就会先流汗。我们手脚的温 度都是从胃热来的,脾主四肢,因为里面冷掉了,所以手足冷,所以微热在上面,里面整个是阴寒 掉了。心下满,口不欲食,里面胀满闷闷的、肠胃都没有蠕动了,肠胃没有蠕动就不想吃东西, 必有表复有里也,有伤寒表证也有里寒证。脉沉细,病在里也,如果摸到脉沉细就是病在里,这条 辨就是为后面要介绍的铺路,「有汗必为阳,阴证无汗」,后面要介绍的少阴、太阴、厥阴都是 没有汗的,就好像阳明证都是但热不寒,看不到寒证是纯热证,到了阴证完全没有汗,所以头还 有汗就是阳还,病就很好治,最怕是没有汗,没有汗并不是伤寒表证的无汗,而是根本津液都没 有了,病进入阴证,就是太阴、少阴、厥阴,阴证就是在讲「脏」了。所以头汗出,病在表也,代 表「阳微结」;如果纯阴结,必无汗,完全没有汗的,一般来说摸到病人的脉,如果是很微细的时 候,就是少阴证,少阴病的脉很细很弱,阳明、少阳、太阳的脉很洪大,麻黄汤证的无汗脉是很洪 大的,所以这一条辨就是说在太阳证也可以看到脉微细,脉虽沉细,不得为少阴病,所以然者,阴 不得有汗,今头汗出,故知非少阴。遇到这种危急的时候,里面阴寒很盛的话,照理说可以开少阴 证的药,像麻黄附子细辛汤,少阴证的主证就是脉微细,要确定是少阴证就是无汗,有汗小柴胡 汤就好了,所以整个条辨讲的就是阴证没有表汗,阳证才会有汗。

伤寒五六日的时候，头汗出微恶寒， 手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，这 么一种证侯，头汗出，微恶寒，即表不解， 手足冷，心下满口不欲食，是柴胡证，是 半表半里的一种情况，大便硬是里头有所 结，脉细者此病既有表不解，但表很轻， 半表半里也有，这个证侯也不很明了，没 有胸胁满只是心下满，偏于里，口不欲食， 象柴胡证，大便硬是不里实了，但脉不大， 脉细，故叫阳微结，即阳明的微结证，这 与上面那条有关系，即与“胸胁满微结”有关系。解释阳证的微结与寒湿结胸。根

据此证侯手足冷，又微恶，这种大便硬有 寒湿结的情况，故要分析，阴证的那种寒 湿结，整个邪郁于里它没有表证。那么微 结，太阳证还没罢，它一定有表而又有里， 那么就分析上边了，这个微恶寒就是表不 解，那么底下这个呢大多都属于里边的 病，尤其由于汗出，这是阳微证的一种明 确的反映，这个汗出，尤其是头出汗，都 是热往上冲的表现，假令是纯阴结，那种 阴寒的证侯它不得负有汗出的这种外证， 悉入在里，外边不会先有热象的，此为半 在里半在外也。那么就上边的证侯说，俨 然半有表证，半有里证的这么一种情况， 随脉沉细，这个微紧不对吗，少阴之为病，脉微细，但欲寐，那么这个是微结于里，脉沉，虽脉沉细，这也不是少阴病传里而 为太阴病的那种情况。所以然者，阴不得 有汗，阴证没有外边有汗这种情况。阳明 病发汗出，虽然是头汗出它也是热象。今 头汗出故知非少阴也，少阴没有头汗出这 种情况。那么上边的这些就是既有表又有 里，就是我刚才说的*口不欲食，有些是 柴胡证，所以可与小柴胡汤，它也说的是 “可与”，还要你斟酌，这个小柴胡汤这 个药啊，大概后面也有，它也可以通大便。 柴胡这位药它对于疏泄胸胁这个部位很 有用，它不是升提，后世医家都说它是升 提，它不是升提，它就起疏泄作用，尤其 是瘀血证我们常常用小柴胡汤，尤其是大便干，后边不是有这么一句:上焦得通津

液得下。结于胸胁也就是热与津液结于 上，它不往下行，吃小柴胡汤，上焦得通， 津液得下，胃气和也能对微结证起作用。 那么如果使用小柴胡汤而不了了者还有 大便硬，上边这个证侯虽然减轻而不了 了，不是整个去了，那么这个时候得屎而 解，可以在小柴胡汤里有加大黄也可以， 稍稍与调胃承气汤也可以，这个他也没指 出来。总而言之，这个活动口气在仲景这 个书都是让你在临证中加析的，让你辩 证。这一段呢也都给搞错了，主要的上边 提出的胸胁满微结两个字，它的口气有这 么一段，那么这个微结的时候用小柴胡汤 是可以解决的，但结的甚那就柴胡解决不行了，起码来个大柴胡。如果没有柴胡证，

柴胡也不能用了，这个柴胡也不是万灵的 药，没有柴胡证用的是有害无益，所以还 是要辩证的。那么大便硬，心下满，又有 里，这个病要在我们临床上很难辩，又有 微恶寒手足冷，脉微细，假设在临床上遇 到这个病，你想不到用柴胡汤，是不是? 那么为什么可以用柴胡汤呢?我们看一 看，它这个主要是口不欲食，它前面不是 说了吗，柴胡证但见一证便是，不必悉具， 这个病主要是这么几个方面你得辩证，这 个辩证不象咱们现在的辩证，这儿虚，那 儿虚，瞎扯一大堆，主要是你得看应该看 从哪一个，仲景最终极的辩证是方证，那 么哪一个方子适应，就是这个意思。这个不欲饮食，就是默默不欲饮食，就是小柴

胡汤证。那么当然这个是又有表又有里， 少阳病又忌汗又忌泄，所以见要是有柴胡 证它既有表又有里，所以他用小柴胡汤是 最合适，但是他用一个“可”，可与小柴 胡汤，没说小柴胡汤主之，那么道理在那 呢?这个证不是那么全备，不是柴胡汤证 具，不是那么全备。这一段在临床上也常 遇到这种病，病人呢是表里错杂不爱吃东 西，这个一般的严重的感冒也常有这种情 况，但是这个脉细，脉弦脉细，这都是近 乎柴胡证，它不是太明确，它只是口不欲 食，那么这一段呢，这个口不欲食上次我 讲了，这个柴胡证可以是口不欲食，摸摸 不欲饮食，就是昏昏然的不愿意吃东西，精神不好。那么，在阳明病里，咱们还没

研究，阳明病里有热，热结于里，里头有 热，它*食,阳明病，能食者为中风嘛。但 是它要是内里有结得相当厉害了，它就不 能食。那么这个呢，它要是真的结得厉害 了，不光是头汗出，阳明病是法当多汗， 那身上是不断汗出，蒸蒸汗出。那么结得 厉害它小便也数，手也汗出，甚至是谵语， 这个它都没有，阳微结，结得非常轻可见 这口不欲食它不是阳明病，它是少阳病， 所以他用可与小柴胡汤。这个小柴胡汤 呢，我对于它的认识，它有一个疏泄的作 用，咱们现在说的疏肝那，它不光是疏， 它也有缓下的作用，后面阳明篇有，所以 胸胁满，大便要是不通，与小柴胡汤，这个是上焦得通，津液得下，胃气因合，这个胃气不合，小柴胡汤咱们开始就讲了， 小柴胡汤它既是解热剂，它又可以健胃安 中，所以它里面有人参嘛。但是柴胡大量 用，柴胡这个药有些疏泄，也能通大便， 所以《本经》上说是推陈致新啊，那么如 果是上有些热结，它只是心下满，这都是 上边，对于胸膈这个地方有所揭制，柴胡 就都疏泄了。所以小柴胡汤对于胸胁苦 满，它是通上焦，这块儿有所结制，津液 它不下，所以柴胡汤使津液可以下的去， 大便也通。由这一段咱们也可以看出小柴 胡汤它也有通大便的作用。所以我们在临 床上治感冒日久不了了，这种情形咱们是 能遇到的，就是不爱吃东西，自己量的体温还挺高，这个时候啊，表和里，既有半表半里证，又有柴胡证，不能用发法啊， 泄下啊，不能用，所以这一段在临床上很 重要。那遇到这种病，脑袋出汗，恶寒很 轻了，微恶寒，手足冷，容易看成是阳虚 啊，容易看成是这个，但是呢底下又有大 便硬，大便燥结，所以你的全面看问题， 这个病很不好措手的，那么它说可与小柴 胡汤，实在不好了，得屎而解，这个得屎 而解也是比较含蓄的话，就让你临证适应 用药，也可以小柴胡汤加点儿大黄啊，或 者用小柴胡汤加芒硝啊，或者用调胃承气 汤啊，稍稍的用啊，得屎而解。所以这一 段是很重要的，上次我讲时没有这么详细 解释。我们这么看张仲景的辩证啊，他不但辩六经，六经是六个类型同时它无一不在八纲中下手，你看看这就是表、里、阴、 阳、寒、热、虚、实，就是这个东西，它 不象咱们现在的这个辨证。所以读他的这 个书搞出很多门派不同，这东西就是各有 所见。你看他这个书，它一样样排除。它 肯定就是阳微结，从大便硬，心下满来看 问题的。也就是说这个微恶寒不是阴证， 就是表不解。手足冷呢，它是由于卫虚， 津液虚，不达于四末，手脚就凉，也不是 什么特殊的身寒。头汗出呢就是阳亢于 上，它就是辩的寒、热、虚、实、表、里， 就是这个东西。然后在六经上看就是既有 表，又有里，又有柴胡证，就是少阳证半 表半里都有。那么要是都有的话，表里半表半里，它从中治这是对的，由于少阳正是忌汗忌下，用小柴胡汤是非常好的。所 以他用一个“可”，由于这个证它不太具 备。所以他的论治是非常有分寸的，那么 这个呢，要求你在临床上还要细辩。