第22条

呕就是进入少阳了,用小柴胡汤来解,而以他药下之,柴胡汤证看错了被攻下,柴胡证仍 在者,复与柴胡汤,攻下之后,如果还是柴胡汤证,就再给柴胡汤,此虽已下之,不为逆,下并没有 把内脏功能下坏掉,必蒸蒸而振,却发热汗出而解,柴胡汤下去脾胃功能马上恢复,脾胃功能恢 复一定会流汗,流出来的汗是本身正常的汗,这汗本来在太阳应该要解掉,结果在太阳没有解 掉进入少阳了,进入少阳后用柴胡汤来去,排出来的汗是原来太阳证的汗,若心下满而硬痛者, 此为结胸也,硬痛往下走是太陷胸汤,硬痛往上走的是大陷胸丸。不单单是麻黄汤证、桂枝汤 证、葛根汤证被攻下会结胸,柴胡汤证被攻下也会结胸。但满而不痛者,此为痞,张仲景讲的 「痞」是一种症状:现在进入五个泻心汤证。会用这五个泻心汤,所有肠胃科的病就都会看 了,满而不痛,常常感觉胃里面胀胀的,又不会痛,可是胃又有胀胀闷闷的感觉,这原因就是表证 没有好,进入到胃里面,只有水停在胃的周围,胃的周围并没有热,也没有湿,柴胡不中与也、宜 半夏泻心汤,如果只是水而已,半夏就可以了,但是病人常常有吃食物下去,因为肠胃的蠕动不 好,有水饮,食物堵在里面,有一部份的食物被吸收了,有一部份的食物坏掉了,所以「半夏泻心 汤」是张仲景设计的第一个肠胃科的药。

半夏泻心汤方

半夏半斤洗 黄芩三两 干姜三两 甘草三两 人参三两 黄连一两 大枣十二枚劈

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。

这「半夏泻心汤」为什么用干姜?因为胃旁边有水,造成胃寒掉了,所以用干姜,如果胃中 有水的话用生姜,干姜是温中的药;张仲景需要用到肠胃的津液的时候,一定会开到人参、干 姜、甘草、大枣、生姜,所以肠胃的津液要补足,就一定会用到甘草、大枣、人参。有寒证的 时候、需要强心的时候我们用炙甘草,要解毒的时候用生甘草,生甘草还有蓄水的功能,也就是 用了人参补津液之后,以生甘草把津液留在肠胃中。人参在经方家的观念是治疗心下痞,胃里 面不舒服、胃痛的,人参是最好的药,不是拿来当茶喝,不需要如此用;因为胃里面坏死的食物, 产生了沼气往上走,黄芩、黄连把坏死的食物分解掉,这胃病的肇因是水没有去掉,所以用半夏 把水利掉。临床上看的时候,有一点感冒自己不知道。知道的时候叫伤寒,不知道的叫中风, 然后病人吃坏肚子的上吐下泻,拉出来的都是水,肚子咕咕的肠鸣,就是「半夏泻心汤证」,用半 夏止呕利水,黄连、黄芩去把肠子食物分解掉。黄连解血分中热毒,黄芩解肝胆三焦的热毒, 因为上吐下泄所以胃的津液都伤到了,所以把人参、干姜、甘草、大枣混在里面用,张仲景的 方剂就是这意思,所有的「痞」都是肠胃科的问题。这个方剂用汤剂或散剂都可以。

舌苔代表胃的津液,如果舌苔黄,代表有热,如果舌苔黄但不是非常干燥,就是用黄芩黄 连;如果是舌苔黄而且非常干燥,就是用石膏。

【金鉴】曰:「结胸」兼「阳明」里实者,「大陷胸汤证」也;结胸证病人一定没有下利的,所以有结胸的现象兼有大便堵到的现象,一定是「大陷胸汤证」:兼「阳明」不成实者, 「小陷胸汤证」也:结胸证,但是大便还是通的就是「小陷胸汤证」,都是结胸的症状,就是胃 里面很难过,绷得很紧,筋挛的现象。痞鞕兼「少阳」里实证者,是「大柴胡汤证」,胃里面很难 过,硬硬的,然后大便稍微不通,没有结胸那么厉害,就是「大柴胡汤证」,兼「少阳」里不成实 者,「半夏泻心汤」也,里不成实者,就是下利拉很多水出来,这时候靠「半夏泻心汤」。这种虚 症的现象常常在食物中毒、误食不干净的东西的时候,开「半夏泻心汤」给病人吃,「半夏泻 心汤」的时候病人一定有呕吐、下利兼有肠鸣,所以有呕吐就是「半夏泻心汤」。

【芳翁医谈】曰:「休息痢」,世皆以为难治,盖亦秽物不尽也、宜服「笃落丸」,(「笃 落丸」为「大黄」一味之丸方。)光吃大黄一味药,会拉的很难过,「笃落丸」就是笃定会落下 来,这样吃不好。又:下利如休息痢,无脓血,惟水泻,时或自止,止则腹胀,泻如爽然,然日羸惫, 面色萎黄,恶心吞酸,有时腹自痛,当与「半夏泻心汤」,没有拉血,拉出来都是水,停止没拉,肚于 就胀起来,拉完后肚子就舒服了,面色就越来越疲惫,又恶心又吐酸,东西吃不下去。

那么这一段呢，伤寒五六日，这都是 去表而内传的时候，起码传少阳的时候多了。呕而发热者，所以柴胡的这个使用啊，

各方面都得多看。前边讲的这个，往来寒 热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕， 这是柴胡四证，四个主要的证侯。他后来 又说了，柴胡证但见一证便是，不必悉具， 我们上面看的口不欲食也是一证，这个呕 也是一怔，发热不是柴胡汤的，柴胡汤是 往来寒热，可是呕而发热，柴胡汤是个解 热剂，那时柴胡汤证毫无问题，所以一证 便是也得看全面的问题。那么我们对于柴 胡汤的应用，在这些段落非得熟不可。假 如我们在临床上只呕，它不是柴胡证，只 是呕，小半夏汤证，内里有停饮，可以用 小半夏，就是半夏生姜。那么呕而头痛， 这类是吴茱萸证。呕而发热，是少阳病，少阳病是少阳热病，那是小柴胡汤证，这个地方非搞清楚不可。

那么这个与小柴胡汤就对了，但是与 他药下之是误治，那么下之后病有的时候 它变，那另当别论了。如果柴胡证仍在者， 未因误下，辨证，而且还是有柴胡证，那 还可与柴胡汤，那么虽然误下之后，这个 治法也不为逆，也是对的。那么服之后呢， 必蒸蒸而振，却发热汗出而解，这句话也 不是说小柴胡汤是发汗剂。这个咱们讲 了，蒸蒸而振，这个人啊先感觉蒸蒸发热， 然后打颤振，就跟战汗的前驱症状差不 多，先蒸蒸然发热后来颤栗恶寒叫蒸蒸而 振，那么随后呢就出现大汗，这个病就解 了。这说明什么呢?这是冥眩状态，那么他要是不吃泻药，开始呕而发热与小柴胡汤不会有这个情形的。那么由于泻后虚， 人是正伤了，这个前面也说过，凡是久病 或者是正虚较弱，那么这个药再中病要发 冥眩状态的。这个冥眩啊，当大夫的也得 知道，要不然啊你就跑急诊室去了，那个 非坏不可。我们遇到的病人啊已经吃了其 他的泻药了，但是还是柴胡证，你就告诉 他啊，你吃这个药啊是这个情形，要遇到 这个你不要害怕，这就好了，那要是找救 急去就坏了。只要是虚人，这个药要中病 常常发生这种情况，古人还有这样一句 话:“若药不冥眩，绝既不疗”这是《尚 书》上的话。那么这个地方非好不可，彻 底好，这是好事不是坏事。但是病家和医家都得知道，这要是不知道，这还了得，冷成这个样子，还出一身大汗，这个坏了， 这是头一段。

第二段呢也相当重要。第二段他说的 大陷胸汤证，半夏泻心汤证和柴胡汤证的 一个鉴别法。若心下满而硬痛者，心下就 是指的胃，硬痛就是我们前面讲的那个热 结于里，不但硬，而且疼，这个就是大陷 胸汤证。但满而不痛者，心下这个部位， 只是满，硬满，但是不疼，这是半夏泻心 汤证，这是痞。这个为什么也叫痞?这个 半夏泻心汤证本来是人参汤证，心下痞 硬。可是里面也有黄芩、黄连，就这个方 药咱们来分析，也有邪热内陷的这么一 点，也有黄芩、黄连嘛，所以也管它叫做痞，也叫泻心汤，其实它的这个心下痞硬泻心汤证，是胃虚邪凑的这么一种病，后 面有解释啊，现在我先这么说。

那么这个柴胡剂啊，它是胁满，两侧， 不是心下。这个心下满也有胁，牵引到心 下，它必胁满，所以它才说柴胡不中与之， 这一句话就说三个方剂的鉴别点嘛。一个 心下满硬痛，这是大陷胸汤证。只是心下 满而不痛，这是半夏泻心汤证。若是胸胁 满，是小柴胡汤证。它主要是三个，看起 来是两个，其实含义是三个，柴胡不中与， 这一句话就包括了。我们看看这个半夏泻 心汤，半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、 黄连、大枣。它这个人参，这个药啊，我 们现在有些人老想吃参，它不是个万灵的药，人虚，它是补虚。这个药也有它的证侯，这个人参补虚啊，它在于胃虚，而且 陷心下痞硬的这种情况才能用，这是根据 张仲景的这个书，我们平时用它呢，也是 健胃，如果胃实，那没有用人参的，那不 是一个好药，那是有害无益。咱们说它补 气，也有道理，这个气就是津液啊，它是 来自于水谷，化生于胃，你胃要不好，这 个就是津液不行而气虚啊，那个气就是指 的津液说的，咱们上边说的手足冷就是 的，手足冷，胃不行津液，津液不达于四 末就冷，那么这个方剂它用人参健胃而去 心下硬，它主要是硬，心下痞硬，那么它 也有邪啊，不是没有邪啊，胃虚客邪之气 都往胃上去，所以它用黄芩、黄连以去热邪，这个也叫心下痞硬。那么半夏、干姜，我们看金匮要略有半夏干姜散啦，它止呕。那么人参与甘草大枣合着都是健胃安 中的药，都是甜药。所以这个方子又能治 呕，有半夏、干姜，有人参、黄芩、黄连 也能治心下痞硬，它非心下痞硬不可，只 是心下痞不可。那么半夏和干姜都是辛 味，干姜更温，都是去水的，不光有热， 同时有胃虚，同时这个水也往上凑，胃中 有停饮，所以这个方剂啊，里头有渗水声， 肚子里面瓜拉瓜拉叫唤，另外它还有腹中 雷鸣，大便塘泄，这个方子全治的。那么 在这儿呢它只是提一个心下满，这不是全 证。全证:呕而心下痞硬，腹鸣，它必有 这些证侯，或者下利，它下利也治，那么这个方剂也是常用的方剂。我们现在对于胃肠功能紊乱，用现在的话说，这个方剂 都常用的，又有呕，大便又塘泄，肚子瓜 拉瓜拉叫唤，心口这个地方觉堵塞，不愿 意吃东西，这个方剂都常用。

半夏泻心汤方：

半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参以上各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘 甘草三两，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。

这一条是论述误下少阳以后出现的三种不同情况，很有辨证意义。第一段是“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。〞第二段是“假设心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。〞第三段是“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。〞

少阳病就是“呕而发热〞，“呕而发热者，小柴胡汤主之〞，呕还发热，这是少阳受邪，气机不利，所以“呕而发热〞是小柴胡汤的一个概括证候、代表之症。“柴胡汤证具〞，小柴胡汤的证候已经具备，应该用小柴胡汤和解少阳，“而以他药下之〞，未用小柴胡汤，而用了其他药物泻下了。这是错误的治疗，违反了禁汗、禁下、禁吐的少阳“三禁〞。到了金元四家的时候，李东垣还说“禁利小便“，“三禁〞变成“四禁〞了。误下以后有没有变化？如果这个人身体好，虽然是误下了，是“柴胡证仍在者〞，少阳之邪未内馅，小柴胡汤的证仍然还存在的，就“复与柴胡汤〞，还得给他吃柴胡汤。为什么叫“复与〞？因为第一次就应该给他吃，如果误下以后柴胡证仍在，不要犹豫，还给他吃柴胡汤。“复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆〞，还不算错误，为什么？这个人的邪气没变。

“必蒸蒸而振，却发热汗出而解〞，服小柴胡汤后作解，就和“未经误下，吃柴胡汤作解〞有点儿不同，不同在什么地方？误下以后，虽然是柴胡证仍在，毕竟是正气，脾胃之气受到了一定的挫伤，再吃小柴胡汤透热、和解少阳之邪，这种“作解〞就要形成战汗而解。“蒸蒸〞形容正气由里向外抗邪；“而振〞，农村叫哆嗦、发冷，这一振二三十分钟，然后“却发热〞，“却〞字，然后，先恶寒却后又发热，这一发热，正气拒邪而外出，所以汗出而解。有的说叫战汗作解，为什么战汗作解？因为他误下了一次，有这么个情况。大家可能读这一条以后就得出这个结论，误下少阳证以后，再吃小柴胡汤，就得战汗作解。不错，?伤寒论?是这么说的，这事儿也不能太机械，有人没经过误下，吃了小柴胡汤也有“蒸蒸而振，却发热汗出而解〞的。这是一个情况，误下少阳以后，还可以吃小柴胡汤。

“假设心下满而硬痛者，此为结胸也〞，倘假设不是“柴胡证仍在〞，而是出现心下结满，按之石硬而硬痛的，这就变成结胸了。少阳的半表半里，半表之热就进来了，热与水结就成结胸了。这是个新提法，和过去咱们学的不一样。因为“太阳病下之后，热入因作结胸〞，误下太阳，热入因作结胸，这是误下少阳，是少阳之邪构成的结胸，所以跟过去那个病的来路不同。既然是构成结胸了，那没有别的，还是大陷胸汤主之。

“但满而不痛者，此为痞〞，如果这个人心下满，还是接着要心下满，但是不痛，只是心下满，“但〞是局限的意思，“但满〞就是发满，没有其他硬、疼的问题。“此为痞〞，这个就叫“心下痞〞。“柴胡不中与之〞，柴胡汤也不中给他了，大陷胸汤也不可以给他了，为什么？因为这是“心下痞〞，“心下痞〞是由于误下少阳以后脾胃之气受伤，脾胃的升降之气失调，反映在心下，心下这个地方气的往来、交通、出入就发生了痞塞的病变，所以他的心下就痞。

另外，这个病的来路是“呕而发热者〞，呕都是胃气不和，胃里有痰，所以它构成半夏泻心汤证的这种心下痞，这种心下痞古人就叫“痰气痞〞。“痞〞当什么讲？痞者塞也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。为什么壅塞、痞塞？因为脾和胃的升降之气不调，如果气能升而升，气能降而降，升降都正常，就不在这里堵得慌了。现在升降不利，胃气降，降不下去，脾气升，升不上来，所以在这个地方就痞了。那么为什么在心下痞，不会到肚子去痞？因为胸属于阳，腹属于阴，“胸为阳，腹为阴〞，心下是个夹界，在中的夹界，上不承上，下不承下，不上不下，这个地方就是阴阳交换的地方，所以这个地方发生痞塞是有道理的。

少阳之气不和，就是半表半里之气不和，半表半里之气不和是从横面上看的，是这么来看的，半表半里之气不和是横面的。这是横面的，这是纵面的。这么来看这个地方是个半上半下，要这么来看是半表半里，所以都处在一个阴阳枢纽的地方，对不对？所以脾胃的阴阳之气，脾属阴，胃属阳，脾胃的升降之气失调了，它的病变反响是在心下，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方子都叫和解之法，都是“去滓重煎〞之法，都是小柴胡汤的变化之法，应该看到这一点。这里为什么说是“柴胡不中与之也〞？第一段是说的柴胡，第二段是说的大陷胸汤，底下这一句话概括来说，是柴胡汤也好，大陷胸汤也好，可是都不能吃了，为什么？因为这个病似少阳而非少阳。堵得慌、心下痞，有点儿像少阳，但又没有胸胁苦闷的主证，所以它非少阳。在辨证的时候，不要以为是个小柴胡汤证，它现在没有少阳的胸胁苦闷，只是心下有点儿“闷〞。似结胸而非结胸，心下有硬满，心下硬满有的时候也像结胸，但是它不疼痛，不是“按之石硬〞，所以也不是结胸，大陷胸汤也不可以吃。应当吃什么？应当吃半夏泻心汤。

半夏泻心汤是三个泻心汤里的主方。生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤都叫泻心汤，都治脾胃不和的心下痞塞。这三个方子里，半夏泻心汤是个打头的，是泻心汤的一个主方。半夏泻心汤的主证，一个是有呕，心下痞它有呕，一个是大便有点儿不调，倒不见得腹泻了，为什么？因为这个病是“以他药下之〞，所以脾气不升，它就有一点儿大便不调，胃气不降它就有点儿呕，同时心下痞。这个痞是个气痞，它和结胸的热与水结是不同的。半夏泻心汤为什么以半夏为名？一个因为它有呕，半夏能够治呕，能够去痰水，?神农本草经?说“半夏能治疗伤寒寒热，心下坚〔心的下边就坚，坚者坚硬也〕，胸胀咳逆〞，所以半夏能治心下的痞结。半夏能治心下的痞结。气的痞塞，而且还很牢固的，就叫“痞结〞。张仲景的用药方法不是后世的本草学，而是汉朝的一些用药的规律，所以学?伤寒论?，了解?伤寒论?的方子，有的时候得看?神农本草经?，?神农本草经?还反映了张仲景用药的一些规律。

半夏能治心下痞、心下痞结，我们说半夏泻心汤是三个泻心汤的代表方，道理就是在这个地方。半夏泻心汤是七味药组成的，实际上就是小柴胡汤减去柴胡，加上黄连，生姜变成干姜，换了一味药，改了一味药。小柴胡汤把柴胡去了，因为不是胸胁苦闷，它是心下痞，是胃的问题，不是少阳的问题。这个方子有三组药，一个是辛味药，半夏、干姜是辛味药；一个是苦药，黄芩、黄连是苦药；一个是甜药，人参、甘草、大枣这都是甜药。古人概括地叫“辛开苦降甘调之法〞。

“辛开苦降甘调〞之法，这是古代解释药方的方法。你看成无己?注解伤寒论?，他解释药都很朴素的，不是像后世说的那么花哨，说的那么详细，人家就是说的“苦以降之，辛以散之〞就完了，他就是根据古代的用药的方法来解释的。?黄帝内经?说“酸苦涌泄为阴，辛甘发散为阳〞，阴阳的概念很朴素的，不是那么太细的。阴阳之气痞塞了，具体说是脾胃的升降之气在这里痞塞了，堵住了，交通不利了，治疗得调和脾胃，所以这个方子叫和解之法。脾属于寒的，胃属于热的，各代表阴、阳一方，黄芩、黄连降胃气之逆，它往下来，苦降；干姜、半夏这个辛药，能够散脾气之寒；再加上甜药，人参、甘草补中益气，调和脾胃，补中气。为什么它脾胃的升降气失调了？主要还是由于条文说的误下之后伤了脾胃。在临床不见误下，脾胃虚弱也可以出现脾胃缺乏的升降失调，所以必须加上人参、大枣、炙甘草来补脾胃之气，脾胃之气足了，升那么升，降那么降，病就好了。

?伤寒论?的这三个泻心汤治疗胃病，我们现在在内科杂病叫“胃病〞，给治疗胃病开了一个阀门，一个治疗的方法。为什么？因为这个病单纯寒，单纯热，都好治，就怕寒热错杂之邪，也有寒、也有热，这个很不好治。治寒它还有热，治热还有寒，如果不学到泻心汤的方义，没有理论指导，在临床治这个病就难了，也有点儿效，但总不彻底。一会儿用香砂六君子，觉得好一点儿，好似也不行，又烧心烧得厉害了，吐酸水吐得厉害了，用之有热了，赶快用点儿黄连清清胃；一清，酸水少一点儿，嘈杂好一点儿了，大便又拉稀了，还是两个问题，总不平衡。我在门头沟带学员，第一次开门办学，有一个患者就是胃气不和，心下痞，吃了一百多付药都没解决，喝几付泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤，五六服就好了。现在这个病包括近代医学的胃炎，急性、慢性的胃炎，也包括一些溃疡病，胃溃疡、消化道溃疡里的一些胃气不和的病，还有肝炎，只要是有这些病症，心下痞，寒热升降之气不和，这个方子都有效。

半夏泻心汤证心下痞叫痰气痞，内里有痰，有没有根据？以前我对这个问题都不太相信，反正古人就这么一说呗，反正因为它有半夏了，有半夏就说有痰，叫痰气痞。有一次就治一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞，恶心呕吐。脉弦而滑，按之无力，“脉弦滑〞就属于有痰饮，“按之无力〞是脾胃虚，又是心下脾胃的呕吐，这是半夏泻心汤证。半夏泻心汤的原方就上去了，吃完了以后，他是个司机，说话也很直，说“吃过药就好了，行了，我的病好了〞，我说“怎么的？〞，他说“这里不堵得慌了，药还挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了。〞我一听，这不是痰下去了嘛。吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西，所以?医宗金鉴?就管它叫“痰气痞〞，是有实际根底的。