第25条

如果太阳中风,感冒了,同时有下利有呕吐,太阳中风下利是葛根汤,有呕吐就葛根加半 夏,如果表解者,乃可攻之:要先解表再攻里,攻他的时候。结果病人其人漐漐汗出,发汗有时, 头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,呕即短气,汗出不恶寒者,当解了表以后有这种现象,这种现象平常 看到的时候,一定是湿气很重的人、还有肠胃功能很差的人,为什么会严重到用「十枣汤」? 平常解表的时候,一定是开发汗剂,这汗一发以后,滤过性病毒和不要的水离开体表以后,好的 「水份」还会顺着三焦淋巴系统回到胃里面来,津液会自行返回胃里面,如果津液没有回到胃 里面,病人会燥渴,小便就没有了,这时候就是「五苓散证」。现在这种情形是水回来了,居然并 没有回到胃里面,回到肺里面,因为肺主皮毛,为什么回到肺里面?因为土挡到了,脾土太旺,脾 伤到了,脾就胀起来,这表水一发出去以后,没有办法回到肠胃里面,就慢慢渗到横膈上去:如果 水不多,就「头眩」就是「苓桂朮甘汤证」:如果渗得更多,愈来愈严重,就是用「十枣汤」。

还有一种现象就是这病人本来是麻黄汤证表寒,结果没有开麻黄汤,如果病人抵抗力很 强,自己会好,有的病人不会好,这时候麻黄汤证转成里寒了,变成小青龙汤证,里面发炎了,没有 用麻黄汤发表,里面的免疫系统出来相抗,滤过性病毒往里面走,走到肺里面化热了,病人一直 咳嗽,咳嗽的同时,表面有寒里面有痰,这痰就是水,就是表面的滤过性病毒顺着水道系统到肺 里面来的,应该是小青龙汤一剂就去掉的,因为小青龙汤是心下有水气,结果又没开小青龙汤, 这水就慢慢堆积起来,造成「十枣汤」证。

「十枣汤」中医叫「朱雀汤」,是伤寒论里面,目前最峻最强的排水攻水的药,如果这水 在皮肤表面上用「越婢汤」,肠里面的水是表水汗水回头的,水正常应该进入肠胃,结果不入肠 胃入肺了,所以整个胸膛里面全部都是水,还有一些水渗到脏和腑中间的间膈膜上,就是三焦 网膜。所以脏没有积水,可是脏和腑中间的三焦网络全部充水,病人会心下痞鞕满,胃里面胀满 的很难过硬硬的,引胁下痛,整个胁肋都积了水,两胁下很痛,呕即短气,恶心想吐,吐又吐不出来, 因为水不在胃里面,为什么短气?横膈膜都充水了,像海绵一样,吸气又不能下降被顶着,呼气就 吐出来,自然气就很短,汗不出恶寒者,代表他还有流汗没有恶寒,就是没有表证了,所以在喝 「十枣汤」之前一定要确定他没有表证,所以肺里面积水,心脏积水,肝积水,肝硬化末期的腹水, 十枣汤都可以用的。

临床上要注意一点,这里的汗出,病人阳气虚脱的时候,会流出油油的汗,这个时候就不 能用十枣汤了。

十枣汤方

芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚劈

右三味等分,分别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,纳药末, 强人服一钱匕,赢人服半钱,温服之,平旦服;若下少,病不除者,明日更服,加半 钱;得快下利后,糜粥自养。

能把胸腔下方、横膈膜、肺的下方的水利出来,完全靠甘遂,所以大陷胸汤和大陷胸丸 都是对「结胸」,如果结胸从胃的痞鞕一路往下走,因为比较下面就是大陷胸汤把它攻掉,如同 样的结胸在这里但是病往上走,顶到喉咙,脖子都不能弯下来,如果用大陷胸汤就跑太快了,结 胸会没有去掉,这时候要改用大陷胸丸,因为丸剂本身是药缓力重,吃大陷胸丸可以因势利导, 把它导下来,所以结胸有两种症状,一个从从心下往上升的用「大陷胸丸」,一个从心下往下走 的用「大陷胸汤」,都是以胸膈为主,所以半夏、甘遂一定会用到,甘遂利水利痰的力量非常强。

如果水渗到脏腑中间的三焦油网的时候,一定要靠大戟才能打通。甘遂利水利痰,去肺 中的积水与子宫中的积水,但甘遂还有涤痰的效果,所以大陷胸汤用甘遂。

肺泡里面都是水的时候用芫花,芫花去除胸腹的积水,所以会用到芫花的病人一定到了 「但坐不得卧」的阶段,就是肺积水不能躺,一躺下去就要喘就再坐起来,吃完十枣汤,三小时就 好了。

这三味药磨粉等量的用,各 l/3 钱,一次只给病人一剂,因为这三味药都是碱性的药,胃 里面有胃酸,如果光吃这三味药到胃里面,胃就会难过了,所以要靠红枣,过去拿十个红枣去熬, 现在大枣比较小,用二三十个浓一点无所谓,红枣汤能中和碱性,且让药发散的力量很强。

强人服一钱匕,胖的人用一汤匙,就是喝汤的汤匙一平匙,羸人服半钱,瘦的人用半匙,平 旦服,这就是吃十枣汤的技巧了,一定要早上六点钟吃,五点到七点都可以,因为「肺寅大卯胃辰 宫」,大肠开卯时,肺和大肠相表里,水在上焦的时候,用十枣汤攻下去的时候,病人会上吐下泻, 如果有痰,上面吐出来的是痰,如果没有痰,只有水,这水是泻出来的,全部从大便排:病人吃十 枣汤后约半小时,开始跑厕所,连续约三小时,中间大概上六七次水才排完,这三味药都是毒药,但是三小时后通通排掉了,若下少者,病不除者,明日更服,加半钱,如果大便三四次,应该下六七 次才够,病没有除的,第二天再吃、再加半匙,得快下利后,标准是六次、糜粥自养,这时候喝稀 饭,用红枣下去熬稀饭,不能吃油腻食物或肉类,否则会有余热;因为吐了很多,用红枣把胃的津 液补足,临床上看到肝病的腹水、脾脏病腹水的时候,也是一样用「十枣汤」;不可以每天用「十 枣汤」,吃完「十枣汤」后要调理病人的肠胃,北派的观念只要病人的肠胃功能非常好,吸收的 功能非常好病人就不会死。肝病腹水的时候,肚子里面有很多水停在三焦油网脏腑中间,所以 大戟加重;如果积水在肺的上方,三剂等量,如果肺积水甘遂多一点;攻出来的水,其实就是人 体内的高蛋白的东西,这营养应该给脏腑、结果被水堵到了,这营养一段时间后会坏掉,所以必 须把它排掉。

看到十枣汤的病人,确定没有表证的时候要速攻,不要等到胃气已经没有才攻,十枣汤喝 下去结果病人死了,以为是吃到毒药死的。所以要小心麻黄汤证没好变成小青龙汤证,小青龙 汤证没好变成十枣汤证。

【勿误药室方函口诀】本方条曰:据前田长奄之经验,一人之手肿,余处不肿,元气饮食 如故,用此方,经水泻而速愈,亦别开生面法也。其实只有手肿用不到十枣汤的,此说过于牵强。

这段可不好讲了，一般注家都搞错了，他这个病呀，开始太阳中风，下利呕 逆，这说的什么呢?这说的葛根汤，葛根 加半夏汤。翻到 32 条葛根汤都知道了。 太阳阳明合病，必下利，若呕者，加半夏 汤主之。他怎么搁个太阳中风呢?这就是 古人以方药立证，就给证归一个立字而 已，你看葛根汤这个药，他是桂枝汤为基 础，桂枝汤加麻黄、葛根，这么一个药， 桂枝汤治中风啊，所以古人也叫中风，他 和大青龙汤一样，大青龙汤也有桂枝的关 系，那个都包括桂枝去芍药汤，他也叫太 阳中风，可是他没有中风证候，脉紧身疼 痛，不汗出而烦躁，葛根汤也是，你看葛 根汤恶风两个字，古人的意思中风就怕风啦?其实这是存在问题的，但我们这一点要知道，在临床上，葛根汤这个药啊，他 恶寒甚都恶风，大青龙汤也是，所以我们 在临床上遇到表证啊，恶寒特别厉害，同 时发烧，这个不是葛根汤证就是大青龙汤 证，这两个方剂也好辨别了，葛根汤证是 项背强几几厉害，大青龙汤证是烦躁的厉 害，他得有热，热较里突出，这得思考， 大量的思考，那么古人说中风也有道理， 他是有这个桂枝证气上冲的厉害，葛根汤 就是由于气上冲啊，体液不向下走，处于 上边所以项背特别强，这个项背强达到高 度就要抽了，就因为气上冲的关系，所以 就用桂枝，由于这个征候里包含着桂枝 证，所以古人管葛根汤叫太阳中风，那么这个病应该是这样的，你们看下葛根汤，应该是太阳中风，头痛发热恶寒这个病， 同时呢有下利或呕逆，这是说表证这一方 面，同时还有下边这些东西，心下痞硬满， 引胁下痛，心下痞硬满引胁下痛啊，在《金 匮要略》里头是指悬饮了，这个饮积与胁谓之悬，胁的一侧，我们现在严重的心膜 炎哪等等，类似这类的病，他还两种病， 这个悬饮须攻，但是他有葛根加半夏汤 证，这个头痛发热恶寒，脉浮又呕吐又下 利，同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个 悬饮内痛的征候，这个应该先解表，所以 他说表解者乃可攻之，乃可攻之指的下边 说的，并不是指下利呕逆呦，下利呕逆用 十枣汤那可不行你看这文章，错语的厉害，很不好懂，他本来是十枣汤证，同时又有葛根加半夏汤证。所以太阳中风下利 呕逆，这是葛根加半夏汤证。那么必须表 解乃可攻之，表解用什么，旧用葛根，葛 根加半夏。所以底下这一套，都是吃完这 个药之后啦，其人蛰蛰汗出，发作有时， 头痛，这十枣汤也有头痛啊，心下痞硬满， 引胁下痛，那这个时候他不是下利呕逆 啦，是干呕短气，没有下利呕逆了，是吃 过葛根加半夏(汤)，下利呕逆随着表证 全解了，只是干呕短气，他为什么感到短 气?有水饮在里头啊，要短气没有水饮他 也干呕但是他不象下利呕逆那个样子，所 以底下说汗出不恶寒，可见以前是恶寒， 由于蛰蛰汗出他就不恶寒了那么这个时候，他底下说表解里未和，这是表没有了，只是里未和呀，十枣汤主之。有很多注家 都这么给讲的，说有发烧怕冷，要吃解表 的药,表解了，又有下利呕逆，这都搁里 头了，就用十枣汤。这个用十枣汤的药相 当厉害呀，泻下相当凶,下利呕逆能吃这 个药吗?没有这个事.这一段你们看看注 家那本可以参考一下。这个匀两头看，一 个是发汗以前，吃葛根加半夏以前，他有 下利呕逆头痛，发热恶寒，心下痞硬满引 胁下痛，那么经过服葛根加半夏之后，没 有下利呕逆，发热恶寒，这都没有了，只 是头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短 气，这是吃完葛根加半夏的证候了，根据 这个来说，这是表解里未和也，应该用十枣汤。那么这三个药啊，芫花、甘遂、大戟，这都是下水的毒药，这都有毒，所以 用量都特别的轻，泻下相当的重，我们看 看方后注的说法。上三味等分，各别捣为 散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取 八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，就 是壮实的人可以给到一钱匕，这个匕是古 人盛药的器皿，就像现在小勺似的，古人 的一钱就是现在的三分了，强人吃这些， 羸人服半钱，瘦弱的人吃半钱，半钱那很 少了，一分半，温服之，平旦服。若下少， 病不除者，泻的少而病还不去，明日更服， 一天不要连续吃这个药，这个毒药，但他 也毒不死人哪，加半钱。明天吃的药量稍 稍加一点，吃一钱的吃一钱半，吃半钱的增加到一钱，得快下利后，糜粥自养。快下利，这个药我用过，下利非常的凶，这 时候停药，糜粥自养，这么凶的药能治呕 吐下利吗?不能。这三个药啊，芫花、甘 遂、大戟这三个药差不多，都是下水的药， 那么搁上大枣，这个妙不可言，大枣这个 药，古人方子中用猛峻的药都用甘药调和, 都用甜药,甜能补脾呀,就是安胃,你不顾 正不行啊，胃不都给治坏了吗,所以胃不 能给治坏,他为什么不要甘草而用大枣 啊，大枣这个药,甜药之中能利小便,能去 水,既能顾正而制这个毒药,同时也能去水, 可是这个枣得多用,药只是用几分(按现在 说),就搁上十个肥大枣,药如果多用大枣 也得多用,所以这个方子我常用，他不但治悬饮这类病,凡是胸水都能治,甚至有时也用来治腹水,真正的实证的腹水也可以 用，但不要这么用，.我用这个大枣最少 用半斤,有时我用一斤,这大枣先煮他,煮 得没魂似的，把披和核挑出来不要，只是 汤和枣肉都在里头，我用汤剂不用这个粉 剂,这几个药芫花、甘遂、大戟,我都用二 钱到三钱,用的好象挺重的，其实没多大 关系，你要这么大量的枣,把这么几味药 搁到枣汤里煮，要大沙锅，要一斤得用大 沙锅，搁里头煮,煮一个差不多，把药捞 出来，就喝这个枣汤,吃枣肉，让他少吃， 一下子吃多少?那得泻的不得了，一会吃 一点,稍稍的下了，那就暂停,我这么治好 很多人，尤其胸水，相当保险,你们可以这么用，心里没底搁二钱也行啊，不过这

枣必须得搁,没枣可不行,我就根据这个来 用这个汤剂的，在胸水、腹水我都用.必须得加小心,所以古人在这上头是特殊注意的。

十枣汤方：

芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚，擘

上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。假设下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是?金匮要略?所说的胁下悬饮十枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和结胸证心下石硬的水热凝结作个比拟。“此表解里未和也〞是括弧句子。

这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在胁下，就是它的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦不利了，同时也导致营卫之气不和。在辨证的时候要分这么两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响，然后这个病就会治了。

“太阳中风〞，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三焦不利，出现在下边那么下利，在上边那么呕逆，在肌表那么营卫不和。“表解者乃可攻之〞，这个水邪要攻下，攻下你得表解，太阳的表邪解了，才可以“攻之〞，这是个前提。下利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下边就是具体说了，“其人漐汗出〞，“漐汗出〞，汗不是太多，但是有汗。漐，言浑身还有一些小汗。“发作有时〞，一阵出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。

“引胁下痛〞，这是病根，“引〞是牵引，又当“掣〞字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，“胁〞就是胁下疼痛，这是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下，所以加个“引胁下痛〞。“引胁下痛〞是广泛性的，不是光心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕；水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。

从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中焦的心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表气不利就汗出。“水邪浩浩荡荡，莫之能御〞，是哪儿都有。在辨证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果，主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机不利问题，如果其中“胁下疼痛〞比拟突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水气，是个悬饮的问题。

那怎么办？得用十枣汤。十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和?金匮要略?的论述合起来，?金匮要略?的“悬饮〞是“四饮〞之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫“悬饮〞？第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间，悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留了，这个地方是“左右者，阴阳之道路也〞，是个阴阳的一个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利，导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。

?嘉定县志?有这么一个记载，有一个叫唐德明的医生，治病水平很高。他给太仓〔地名〕的一个姓武的女人治病。这个女人得的什么病？站起来、坐着像好人一样，挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，“卧者气厥如死〞，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。唐德明就去看了，断出来这个病叫“悬饮〞。“悬饮〞为什么一躺下气就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些病症。后来他就用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。

我说这个例子做什么？胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，?伤寒论?里就没提，?金匮要略?说是“支饮，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁〞，这个病要是堵的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。

总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤就是“大戟芫花甘遂平〞，就是这三个药，去水的峻剂都有了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用枣汤给它喝下去。什么时候喝？“平旦服〞，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得“快利〞，“快利〞，痛快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他吃。

这个方子为什么叫“十枣汤〞？胁下之水是非攻不可的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫花这样的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是人身上的东西，那样的泻下水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都得兼顾。所以，张仲景就告诉了，你要用大戟、芫花、甘遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，“保胃气，存津液〞，然后才能够有“阴阳自和，必自愈〞这样的条件。这样，方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、芜花、甘遂面，是正和邪来比拟，正气还是主要的，你祛邪的目的是为了什么？为了保存正气，为了使正气恢复，从这个意义上来看，所以就叫它“十枣汤〞。我们大家一提到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。

这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用大枣，大戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和这几个药都相反，“藻戟遂芫俱战草〞，是十八反的。大枣是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大枣里有油气，比方我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥成呢？别的能行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津液。?神农本草经?开头就把大枣的功能提出来了，一个是少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液缺乏。它能够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、芫花、甘遂配合，这是非常恰当的。所以它又能够补脾，又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性，“甘以缓之〞，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人的正气。

在北方用十枣汤，因为张仲景是河南南阳涅郡的，秦始皇分三十六郡，涅郡。河南的大枣都是肥大的，咱们北京的粽子叫小枣粽子，自己就说小枣，那枣子特小。人家叫十枣汤，用大枣，你整像小豆粒那么大的小枣，用十个煮壶汤送大戟、芫花、甘遂，能够补少气、少津液吗？这个汤清汤寡水的，除了枣核以外没有多少肉，那不行。如果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍，为什么？一个小，两个不就多了，加倍用就补偿了。所以要从实际出发，不是说张仲景用十枣汤，就机械地用十个枣，得看枣的大小，看看这个肉是厚是薄，否那么的话就受不了，这个药泻得可厉害了。

昨天我去开会，科技报有一个姓林的同志，南方人，是来报道的。他说他小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得够呛，挺难受的。X光这么一照，长的水位还很高。他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意？所以把他父亲的一个师兄找来，帮他拿了主意。“小林这个造影是用十枣汤，还是不用十枣汤？商议商议吧〞，这个师兄说用十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃了十枣汤，一下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个中医的科研会议，非常地热情。他说“我父亲是中医，我小的时候得过这个病，就是吃十枣汤好的〞，他问我“刘老，你知不知道有十枣汤？〞我说“我知道，我现在正讲着这个〞。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、肋膜炎。杂志上的报道就不止一个例子了，很多了。