第32条

伤寒了,如果服了汤药,造成胃里面胀胀的,下利不停,服泻心汤好了,好了以后,医生认为 里面可能又堵到了,再用其它药攻下,结果又下利不止,医生用「理中汤」,就是用白朮、干姜、 人参、炙甘草,让肠胃功能很快的恢复,结果吃了理中汤越利越甚,理中汤是理「中焦」的虚, 被攻下了以后是下焦的虚,所以把中焦壮起来没有用的,这时候赤石脂禹余粮汤主之。复利不 止者,当利其小便。在伤寒金匮里面有一原则、治利的时候,处方下去不能止利的时候利小便, 想办法把大肠小肠里面的水导到膀胱小便出来,利就止掉了,所以临床上,包括霍乱、痢疾的上 吐下泻、下利不止,都可以利小便把利止掉,利小便最好的药是猪苓、泽泻,所以把猪苓、泽泻 加到止利的药里面。

一般来说下利太厉害的时候,先用赤石脂禹余粮,这两味药是涩剂,石类药,现在禹余粮 很少了,大部份市面上看到的是赤石脂,临床上下利不止,不需要用赤石脂禹余粮汤,因为禹余 粮不容易买到,用白朮、赤石脂,白朮在药房里的炮制,一般来说是把白朮炒黄土,还有一种是白 朮和赤石脂炒在一起,平常拿白朮来健胃整脾的时候是用「炒黄土」的,用在止利的时候是用 「炒赤石脂」的,加在小建中汤里面或半夏泻心汤里,利就止掉了。

下利出血的类似症状如何鉴别?先便后血,这不是大肠炎出血,是外痔出血;先血后便, 这是内痔出血;血与便混合,这才是大肠炎下利。

成无己曰:【圣济经】曰:『滑则气脱,欲其收也,如开肠、洞泄、便溺、遗矢、涩剂所 以收之』此利由「下焦」不约,与「赤石脂禹余粮汤」以濇洞泄。下焦主分清浊,下利者,水谷 不分也,若服涩剂而利不止,当利小便以利其气。

临床上也可以灸大肠俞,腰俞,中极、关元、水道、水分都可以。 

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤碎 禹余粮一斤碎

右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

本来是太阳伤寒，治错了，当汗，反 服下药，所以下利不止，心下痞，这也是心下痞硬，一方面协热利，虚其胃。服泻心汤已，指甘草泻心汤，病已，就是病好 了，不利了，但是医生还以他药下之，利 不止，再吃泻心汤也止不隹了，就用理中 汤，利益甚，这是由于一再用巴豆剂下之， 使肠道滑脱不收，理中者理中焦，治胃虚 寒，此利在下焦，反复大下，使大肠失去 收涩，在下焦，应用赤石脂禹余粮汤主之， 此为收敛固肠的办法。吃此药还不止，是 水谷不别了，当利小便，故此时必有小便 不利，一利小便就好了。这说明由于误下，而造成利不止的 病，在下焦有二种不同的问题，一个是大 肠滑而不收，用赤石脂禹余粮，另一个是 水谷不别小便不利造成的，就利尿。赤石脂禹余粮，此二药固涩力量相当强，但真下有热不是虚脱时此药不可用，如痢疾 等，久利滑脱不止可用。便血的可用桃花汤，后面有的。

赤石脂禹余粮汤方：

赤石脂一斤，碎 禹余粮一斤，碎

以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。

这一条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。

第一次的泻下是用的汤药，是“伤寒服汤药，下利不止〞，由于下利不止伤了脾胃之气，所以“心下痞硬〞。这样误下之后，心下痞硬，“服泻心汤已〞，要给他吃泻心汤，根据具体情况，或者甘草泻心汤，或者生姜泻心汤，或者半夏泻心汤，“已〞就是这个病好了。

“复以他药下之〞，医生看见心下痞硬，不了解这是一个脾胃之气不和的问题，误认为里有东西，是一个实性的病变，“复以他药下之〞，就是第二次泻下，“他药〞就不是汤药了。前面是汤药，第二个泻下加个“他药〞，其他的药，可能是当时的丸药，譬如巴豆制剂、甘遂制剂这样一些峻猛泻下的丸药、成药。“医以丸药下之〞，就是这样的一个意思。这是第二次泻下。

第二次泻下比第一次泻下又重了。为什么又重了？因为他用的药不是汤药，它是一种成药。汉朝的时候成药泻下就两个，一个是巴豆制剂，一个用甘遂制剂。这两个泻下药都很厉害，结果是“利不止〞，这一泻下，腹泻就止不住了。所以请大家注意这个问题，“心下痞硬〞这个症，后汉时期的医生往往犯错误，把它当作胃里的凝结、胃家实证，用了泻法来治。这个问题提出来，我们要注意了，我们在临床也不要犯这个错误。

“医以理中与之〞，医生知道不对了，误下之后下利不止，痞硬当然也不好，所以“以理中与之〞，给理中汤。“利益甚〞，吃了理中汤以后腹泻益甚，腹泻还越重了。什么道理？理中汤补脾胃去虚寒。“理中者，理中焦〞，如果中焦虚寒了，吃理中汤就好了，现在他吃为什么不好？因为“此利在下焦〞，这个利是在下焦的下利。下焦下利就是肠子滑脱，由于一次、再次的泻下，大肠没有收缩，下焦不能约束了，这个就叫做“下焦下利〞。既然是下焦下利，大肠不固，就要填补下焦，收涩固脱。“赤石脂禹余粮汤主之〞，得用收涩之药，“其方石剂，涩以固脱〞，用收涩的药才能够固脱。赤石脂、禹余粮这两味药都有收涩止利的作用，也有填补下焦的作用，能够固涩大肠，治下焦的下利。

用赤石脂和禹余粮这样的药来固涩大肠，使下焦的滑脱之利得到收敛，能把它固住了，这是很不简单的。以后我们讲少阴篇，还有个桃花汤，对这个问题还得要多说一些，所以治下利有一种固肠止利涩大便的方法。大肠滑脱了，下利不止了，顺着屁股流了，就得用涩药、固涩之药，使大肠能够紧固，使下利能够得到止住。“复利不止者〞，吃了赤石脂禹余粮汤以后，“复利不止〞，下利还是止不住。如果这时候“小便不利者〞，要是小便还不利的，是水湿渗于大肠，清浊不分，阑门不利，这时候要“利小便以实大便〞，清浊也就分了。“利小便即所以实大便〞，小便一利了，水湿走于小便了，大便就枯燥成形了。这是利小便、分清浊、止下利的一个方法。

从上边来看，仲景告诉我们治下利有四个方面：痞利，用甘草泻心汤；寒利，用理中；下焦滑脱下利，用赤石脂禹余粮；小便不利，水走大肠，“当利其小便〞，应当用五苓散。这是治利的四个法那么。这都是一些肠胃的病。痞是胃病，胃气不和；下利也是个脾胃病，所以有“痞气利〞。不是说张仲景这个人没有本领，第一个方子给你用，不见好，改了第二个方子，再不好，再改第三个方子，这样来理解那就错了。这是告诉我们治利有四个方法。

赤石脂禹余粮汤就是两味药，本草书有言：“涩可去脱，石脂涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固〞。分量是相当大的，“赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，埋中不应宜斯法，炉底填来得所闻〞。为什么要大？大家想一想啊，下焦的滑脱，要用小剂量是不行的。我们在临床上认为光吃汤也不行，研点儿赤石脂的面，越细越好的细面，拌一拌，用药汤给送下去，固肠止泻效果更好。?寓意草?的作者喻嘉言就很体会张仲景的意思，他有这么一个病例。这个人下焦下利，大肠不约，他就是用赤石脂、禹余粮研成细面，吃饭的时候撒上点儿，拌饭吃，那你想想得吃多少，这样才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害的；它一点儿控制不住，顺着肛门往下滑，滑脱了，没有约束力了，所以要用这个法子。