第37条

被攻下了以后又发汗,结果造成心下痞,如果病人有恶寒,就是病人还有表证,看到有表 证的时候,还是要照伤寒论的原则,一定要先解表再攻痞,解表用桂枝汤,攻痞用大黄黄连泻 心汤,会用到大黄黄连泻心汤的,舌苔一定是黄的,是热痞,上焦的脉很数,反过来说,摸到病 人的脉很数,就知道病人里发炎了。

这个太阳伤寒，大下是非法的治疗了，应该先发汗，大下当然不好，他一看 不好，他又复发汗更错，既大下表不解， 依法应用桂枝汤，不能用麻黄汤，他这个 复发汗就是指麻黄汤，那大汗出，病并不 解呀，他的表还不能解呢，所以他一方面 由于他这个大泻下使致表邪内陷而为心 下痞，一方面由于发汗又错，所以仍然恶 寒而表不解，要吃桂枝汤他就对了，那这 个表不解而有这个心下痞，那么应该先解 外而后攻里，所以他说不可攻痞，当先解 表，这是根据这个规律了，所以在临床上， 如果要是用这种里实需要用攻下的药，那这个太阳伤寒，大下是非法的治疗了，应该先发汗，大下当然不好，他一看 不好，他又复发汗更错，既大下表不解， 依法应用桂枝汤，不能用麻黄汤，他这个 复发汗就是指麻黄汤，那大汗出，病并不 解呀，他的表还不能解呢，所以他一方面 由于他这个大泻下使致表邪内陷而为心 下痞，一方面由于发汗又错，所以仍然恶 寒而表不解，要吃桂枝汤他就对了，那这 个表不解而有这个心下痞，那么应该先解 外而后攻里，所以他说不可攻痞，当先解 表，这是根据这个规律了，所以在临床上， 如果要是用这种里实需要用攻下的药，那你看外，要有表证，你先解表，这是定法，如果里面要温，你先救里而后攻其表，所 以这个他那个太阳篇他这个都讲了，他应 是这个表证与半表半里与里证的相互关 系治疗定法，他在这里都讲了，太阳篇的 特别多，我们到阳明病到少阳病，他讲的 都少了，他原来在这里都讲了，那么这里 你要注意了，如果用攻下的药，有表证在， 应先解表，我们头前讲的十枣汤都是的， 十枣汤你也不能先用十枣汤，要攻呀，所 以得先解表，表解之后，那你再攻里，所 以是里未和，表解里未和呀，所以用十枣 汤，这也是一样的，一个痞，他用大黄黄 连泻心汤，他这是一个攻的一种，这都讲 的头前了，这个大黄黄连泻心汤，也讲在头前了，这个解表呢，所以这个津液已经丧失了，这个解表不能用麻黄汤，必须用 桂枝汤，头前大下之后表不解，也应该用 桂枝汤，所以他这个复发汗就是用的麻黄。

这一条是讲热痞兼表证不解的标本缓急治法。

上一条是说，如果有痞，还有表不解，以桂枝人参汤温中补脾，解表去寒。本条以大黄黄连泻心汤为例，和人参汤的心下痞不一样，这条是热痞。“伤寒大下后，复又发汗〞，治疗颠倒了，应领先发汗，他先泻下，导致心下的痞硬。这个心下痞是由于大下之后形成的，表解没解啊？“恶寒者，表未解也〞。“恶寒〞前边应该加“发热〞两个字，“发热恶寒者，表未解也〞。为什么要加上“发热〞？心下痞有阳虚的附子泻心汤的心下痞。附子泻心汤证是“恶寒汗出者〞，也有恶寒，但是没有发热。为了使病症更清晰，所以后世医家认为“恶寒〞前面有“发热〞。又有发热，又有恶寒，这才是“表未解也〞。既有太阳之表，发热恶寒，复有心下的热痞，心烦，心下痞，大便不爽，小便发黄，这也是“表里未解者〞。

表里不解，那么“不可攻痞，领先解表，表解乃可攻痞〞，这样就不要用大黄黄连泻心汤来治疗他的心下的痞热，应领先给他解表，发汗治表邪。为什么？要一攻痞，表邪会乘虚而入，所以要先解表，“表解乃可攻痞〞，表解了之后才可以用大黄黄连泻心汤来攻解其痞。“解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤〞，这是有层次的。为什么大黄黄连泻心汤证要先解表后治痞，而桂枝人参汤证有表就可以表里两解？因为后者是个虚证，人参汤和桂枝同用是可以扶正祛邪的。黄连泻心汤证虽然也是一个气分之痞，比拟来说是个火痞、热痞，正气不算虚，可以先发汗解表。发汗解表对于正气没有什么不好，然后攻痞，这样的治疗为得当、合法。

条与条之间它都有一个内在的联系。旋覆代赭石汤和桂枝人参汤，桂枝人参汤和大黄黄连泻心汤，是有层次的。旋覆代赭石汤是讲胃气不和，心下痞硬，噫气不除；桂枝人参汤是讲脾虚，利下不止，心下痞硬。桂枝人参汤证的表里不解和大黄黄连泻心汤证的表里不解，一个是着重于正气，一个是着重于邪气。桂枝人参汤证由于利下不止，脾气虚寒，这样的表里不解桂枝、人参可以并用，以扶正为主。大黄黄连泻心汤证的表不解，以祛邪为主，所以先发汗，后攻痞。意图不一样，证候的要求也不一样。正虚了就要先扶正，正不虚就先祛邪，要体会这样的一个精神。