第38条

如果病人发热,汗出不解,就知道病不在表了,一般来说如果在表,汗出就解掉了,汗出不 解就是病进入半表半里或进入某处了,要看其它的症状,心下痞鞕,胃里面胀满,呕吐而不利、 大便没有了,心下痞鞕不利又代表阳明热,肠堵到了,病人呕吐现象代表少阳,会用到大柴胡 汤一定是有少阳证兼有阳明证,大柴胡汤专门用在少阳和阳明中间,如果病情在太阳和少阳 中间是小柴胡汤,如果少阳阳明兼有利呢?阳明热有时候不是大肠堵到,而是血里面太热了, 有下利的话把大柴胡汤裹面的大黄拿掉就好了。

“心中”不对的，是“心下”，把它改过来，这个心中呀常指心脏说的，这个 心下指的胃说的，就是在心口这位置，心 下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之，这 形似太阳伤寒，汗多发热，但是他没有畏 寒啦，所以汗出不解，心下痞硬，这个心 痞硬是个实证，不是我们说的人参那个心下痞硬，这个就是心坚满，呕吐而下利者，同时呕吐与下利，这个大柴胡汤主之，那 么个病指的是什么呢，就急性利疾，这个 很多呀，这个急性痢疾呀，他来他也发热， 但是有恶寒呢，我们用葛根汤就对了，这 个要注意，这一段啦，应该与葛根汤有个 鉴别，咱们头前讲了，太阳阳明合病，必 下利葛根汤主之，那个绝对的纯粹是太阳 病，还有恶寒脉浮，他这个有下利，解表 下利就好，那么如果也是发热汗出，也恶 风或恶寒，但是脉缓弱，那是桂枝汤证， 所以我们在后头有，到太阳病篇有，太阴 病脉浮者可发汗，宜桂枝汤，那个跟用葛 根汤是一个道理，所以我们在临床上，遇 到这种痢疾呀，如果有表，实痢可用葛根汤发汗，虚痢可用桂枝汤解肌，这个表解，他这个痢疾呀，大致就可以好，就是不好， 也减去凶势，你再⋯⋯治疗，他也比较容 易，那么这个呢他不是伤寒发热，他没有 恶寒，那么这也就是给误治了，所以发发 汗不解，同时马上这个病就来了，心下痞 硬按之也拒按，也疼，也准疼，呕吐而下 利，上头呕吐，下边利下，这个病很多， 我曾经，这个急性痢疾如果有热的话，或 者恶心、呕吐，这个柴胡汤，这个心下急 呀，咱们头前已经讲了很多了，心急，他 这个痞硬与那个是互词，急就是这个位置 觉得弊得痛，这个急，不宽楚嘛，这个李 东垣，他注的就是不宽快，不宽快就是紧， 同时他这个痞硬，里头有东西了，痞硬，呕吐而下利了，这个很多，开始就用大柴胡汤，那么如果要有口臭感，也可以用大柴胡加石膏，急性痢，也很好使，我 还记得，那回我来北就，就在大街上，我 没到这里来，我私人开业，有一次我出诊 了，后来店里来了一个人，大概就是这种 痢疾，有一个学生跟着，我回来问他，有 病人没有，他说有呀，我问是什么，他就 说是这种病，他说一个闹痢疾的，我说闹 痢疾的，你开了方子吗?他说我开了，我 说开什么，他说大柴胡加石膏，哎呀，我 不放心，他这个病离我家不远，我说得了， 我看看去吧，完了他带着我看去了，这个 病人正来茅房里，完了他出来了，我说怎 么样，他说挺好，现在我肚子也不疼了，也不发烧了，大便也渐⋯⋯。所以这个方子很好，我怕他全弄坏了，特意去看，这 个有很多的，那么假如说，他这个心下不 痞，不是这样子而拒按，原来这种痢疾也 发热，呕吐下利，这个呕吐不好哇，这个 痢是噤口痢呀，就是呕吐，什么也不能吃， 这个痢疾死亡比例很大呀，一般用小柴胡 加石膏也可以。我用小柴胡加石膏汤，这 个人现在还活着了，他的弟弟前天上我家 串门来了。所以他这个痢疾用柴胡证的机 会很多，尤其大柴胡汤，痢疾开始呀，没 有古法，那么这个大柴胡汤的泻下作用不 大的，只是，现在我们用大黄 10g 或三 钱，我自己闹痢疾也吃个药，他一泻就好， 这个病来的挺厉害，那个发热呀，⋯⋯也吃了，来得挺凶。

这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。本条大柴胡汤证主要的病症有三个：第一个是发热，这个发热还汗出不解；第二个病症是心下痞硬；第三个病症是吐利，呕吐而又下利。大柴胡汤证我们讲过了。“呕不止，心下急，郁郁微烦〞属于大柴胡汤证，当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结，不通，是少阳和阳明的并病，少阳的阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证候。这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些病症。在治疗过程中发过汗，汗后病未解，底下就说“心下痞硬，呕吐而下利者〞，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但是又不同。

不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？第二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重，“呕吐而下利〞，“呕不止，心下急，郁郁微烦〞，所以这条的呕吐也要重，也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加“吐〞字，这个是呕吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞证。

这是什么病症？这是肝胆气火迫挤肠胃，逼迫肠胃，导致胃气上而逆，就呕吐。因为它是有热，不是有寒，所以“而又下利〞，变成热利，显而易见，这种下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。这样的病症不是脾胃气虚的里气不和，而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴胡汤。

古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是个实证，不是虚证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要举一反三，联袂创造，“观其前而知其后〞，这样才能突出重点，才能够突出辨证的意义，否那么的话这就不好理解了。

有一些注家说应该改个字，这个“下〞字政成“不〞字，“呕吐而不利者，大柴胡汤主之〞，这是错误的。他说了理，“既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？〞其实正是下利，才用大柴胡汤。胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。

我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说“刘老师，是不是再给他开白头翁汤？〞

我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。“下之黄自去〞，一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用“通因通用〞，下利而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣都有芍药汤。“芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归〞，芍药汤有一个加减法，就是“大便频数，而下重难通者，加大黄〞，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个缺乏为怪的。

这一条和桂枝人参汤证互相作个比拟。一个是以扶正为主，是虚寒为主，外边有发热恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。这个它有发热未恶寒，“心下痞硬，呕吐而下利者〞，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。“呕吐而下利〞，呕吐比拟重，而且还有下利。那心下痞硬还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大柴胡汤。