第39条

寸关尺所代表的脏腑(四圣:原文无,为了索引方便增加的。)

寸上寸——喉咙

寸 寸——胸阳位

寸下寸——横膈膜,冲脉

关上关——中焦,最上位

关 关——中焦之肝、胆、脾、胃

关下关——中焦之下肠部

尺上尺——三焦之源,左为肾,右为焦源

尺 尺——肾、膀胱、子宫、精宫

尺下尺——尿道、肛门、两足胫位 整个伤寒论就是这一条在讲吐剂,张仲景并不很赞成吐剂,内经里面讲病在膈上的时候去

不掉,采吐法,病如桂枝证,像桂枝汤证,可是不是桂枝汤证,头不痛,项不强,寸脉微浮,寸脉 讲的是胸、上焦,「寸下寸」指的是胸到横膈的地方,「寸」指的是心窝的地方,「寸上寸」 指的是喉咙的地方,所以如果把病人的寸脉,寸脉跳到「寸上寸」的地方来了,就是喉咙梗到 了,吞咽困难,喉咙发炎,所以寸脉微浮就是病在阳上面,胸中痞鞕,气上冲咽喉,不得息者,此 为胸有寒也,胸有寒应该解释为「胸有实」,就是胸有痰,这痰梗在很上方,咳又咳不出来,吞 又吞不进去,用攻下的药攻也去不掉,这种状况就把它吐掉,这是一种有痰的情形;还有一种 是东西梗到不动了,譬如铜板梗到了,所以寒除了「痰」以外、还有「不动」了也是寒,用瓜 蒂散太累了,用肥皂也可以。

胸有热的时候,大黄黄连汤证,如果是肺热咳嗽,麻杏甘石汤证,如果胸里面太冷了寒证, 有大建中汤,大建中汤里面有三味药,干姜、人参、蜀椒,蜀椒就是腌泡菜的巴椒,如果肚子太 冷了,有小建中汤,如果真正胸有寒不会用到瓜蒂散,瓜蒂散是用在有东西堵到了的时候。

瓜蒂散方

瓜蒂一分熬黄 赤小豆一分

右二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀 糜,去滓,取汁,合散顿服之。不吐者少少加,得快者吐乃止,诸亡血虚家,不可与 瓜蒂散。

瓜蒂现在药房买不到,到瓜田里面找最甜最香的瓜,这瓜的蒂最苦,把蒂剪下来,到药房 买赤小豆,这两味磨成粉,拿豆豉约五钱,先把豆豉煮焖,滓去掉,汁和散一起,喝下去,没有吐 再加多一点,诸亡血虚家,不可与瓜蒂散,用吐剂的时候,病人有出血、漏血的现象、虚家不可 以用,因为虚家血素亏的,用吐剂的时候,血往上走,血会再出来,过去有胃溃疡、胃出血的人, 一吃下去,胃马上容易再出血,所以瓜蒂散平常很少用。

【独啸奄氏方考】曰:月事积年不下,心下痞鞕,「抵当」诸药不验,吐后再服,这是虹吸 原理,喉咙和小便膀胱相表里,当喉咙的地方有东西梗到了,就不下了,一通的时候就不下了, 所以下不通的时候,上一通下就通了,例:肾结石,下针之后,处方猪苓汤加半夏,止呕又利水, 结果病人半夜三点大吐之后小便乃大下,小便很混浊,石头都出来了,所以病人得吐则解,常 常病人吃了药后,有吐、手麻、头昏的现象,就是中病了,一剂下去就好了。

所以桂枝汤主要治气上冲，那么寸脉 也浮，他这个病在上，那么这个也是，这 个寸脉讲那个脉促者表未解也。结胸寸脉 也浮，他这个病在上，那么他这个也是， 这个寸脉微浮哇，对照这个桂枝汤讲，他 形似桂枝汤，桂枝汤证寸脉必浮，那么同 时气上冲，但与桂枝汤，似似而非，桂枝 汤证，头部，他为太阳病嘛，他一定有头 项强痛，这个头不痛项不强，那么这个病所以桂枝汤主要治气上冲，那么寸脉 也浮，他这个病在上，那么这个也是，这 个寸脉讲那个脉促者表未解也。结胸寸脉 也浮，他这个病在上，那么他这个也是， 这个寸脉微浮哇，对照这个桂枝汤讲，他 形似桂枝汤，桂枝汤证寸脉必浮，那么同 时气上冲，但与桂枝汤，似似而非，桂枝 汤证，头部，他为太阳病嘛，他一定有头 项强痛，这个头不痛项不强，那么这个病是什么病呢，他底下就解释了，胸中痞硬，病在胸中，胸中痞可以理解，他这个硬， 不好理解，⋯⋯胸弊得厉害，那个胸有肋 骨，怎么能摸着他硬啦，当然在心下摸， 心下这儿可能也硬，他是往上，这个往上 攻得厉害，换言之，感觉得这个胸弊得厉 害，按之心下这地方也可以硬，气上冲咽 喉，感觉着这个气上冲的厉害，所以说证 如桂枝汤证，不得息者，以至于呼吸都困 难，这个呼吸困难有二个方面的问题，一 个是胸中痞硬，一个是气上冲咽喉，二方 面造成的，它堵得咽喉，也影响不得息， 这说明什么问题呀，就是这个病呀，由下 往上，它又要想吐，又不得吐，所以这个 人啦，这个时候必然有愠愠欲吐，要吐而不得吐。所以他下一个断语是胸有寒也。

这个寒是指水饮说的，水饮也要从上面 出，当吐之，宜瓜蒂散，所以中医治病它 这个辨证啊很有道理，他是要用吐剂，全 是大温吐，这个病往上来，这是个病机嘛， 咱们讲病机，这正是个病机，就是在生理 机制上它有这个机制，想要把它从口腔把 它吐出来，但这样它达不到，要吐而不得 吐，所以胸中也痞硬，气感觉往上冲而致 不得息，他用这个吐法，最适应病机了， 所以用瓜蒂散，瓜蒂这个药，它是苦寒祛 水的药，所以它也治浮肿，那么它是苦寒 的，它有涌吐的作用，它祛水，有吐下， 上面吐，这个药也能随水饮而下，但它主 要是涌吐，赤小豆也祛湿，在这里头它一方面，赤小豆也有点祛湿之功，与苦寒药搁在一起它也有养正的作用，那么这两味 药，各别捣筛，为散⋯⋯，合治之，把它 调匀取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合， 煮作稀糜，把这个豆豉啊用咱们这个碗， 七分碗、八分碗这个样子，把它煮成稀粥 的样子，⋯⋯然后把这个滓子不要，取之 和散，用豆豉的汁合这个⋯⋯药顿服之， 不吐者，少少加，要是不吐把这个⋯⋯的 药再少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家， 不可与瓜蒂散，所以这个吐也最伤人不 可，我们看看这一节，它这个用豆豉，豆 豉它是解寒，它⋯⋯欲吐，也寒，它并不 是个吐剂，不吐者少少加，叫加⋯⋯药， 我们讲的这个栀子豉汤，所以这个注家看有这个香豉，也说它吐，栀子豉汤它不是吐的，就从这他是弄错了，他看这个里头 有香豉，在栀子豉汤里也有豉，他一看这 也是吐药，所以咱们这个头前讲的栀子豉 汤，在临床上我一直常常用，没吐过一回， 它不吐，它就治虚寒，心中奥闷，就是这 个药他看中香豉了，所以他说助吐，不是的。

瓜蒂散方：

瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

这一条讲胸中痰食的证治。用吐法。

这一条的精神是什么？就是胸中寒。“此为胸有寒也〞，这是张仲景的自注之词。胸里有寒，关于这个寒，古人有两个解释，一个是广义的，一个是狭义的。广义的“寒〞就当“邪〞讲，“此为胸有寒也〞就是“此为胸有邪也〞，古人“寒〞和“邪〞通用。?孟子?上有一句话，“而寒者致瘀〞的“寒〞就是当“邪〞字讲。第二个是狭义的，这个“寒〞就当“痰〞字讲。痰，吐痰的“痰〞，“此为胸有寒也〞就是“胸有痰〞。?伤寒论?说“痰〞就得了，为什么说个“寒〞字？有一些医学家考证，战国时期，就是?内经?、秦汉这时候还没有这个“痰〞字。?金匮要略?上头所说的“溢饮〞、“痰饮〞实际上原来那字是个“淡饮〞。真正的痰饮，那个时候没有。到了魏晋，从陶弘景的?名医别录?才有这个“痰〞字。因为咱不是做考证工作的，不过是看注家的书的时候有这方面的意见，所以和大家讲一讲，“胸有寒〞就是“胸有痰〞。这个痰是个实性的物质，也是一个病理的产物，反过来它又是一个致病的因子，所以这东西在哪个地方哪个地方就会生病。

“胸为阳位似天空〞，胸是上气海，是阳气会聚之处，胸里有痰邪，就要阻碍胸阳，胸阳就受到阻碍了，它就开发不利，所以它就有点儿表证。因为营卫都是从胸中开发于体表，现在胸里有痰了，胸阳不利，卫阳之气不利，所以这个人也有一些像桂枝证。桂枝证是什么？发热，汗出，恶风。“病如桂杖证〞，“如〞字是“像〞字，那么意在言外，它不是桂枝证，发热汗出像有点儿表邪。但是“头不疼，项不强〞，头也不疼，项也不强，桂枝证“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒〞应该有太阳经脉之证，它这没有，说明它又不是桂枝证，只不过相似而已，这是胸阳不利而导致表气的不和。

大结胸汤证“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之那么和，宜大陷胸丸〞，水热结胸证有的时候头项也强，也像是有点儿柔痉，有汗出。胸为高位，阳位受邪之后，就有类伤寒证。胸里阳气有病了，有的时候出现类似伤寒证，像有表证。“寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者〞，这是论它的脉证。怎么知道胸上有寒？“寸脉微浮〞，根据古人的记载，“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐那么死〞，“上部有脉〞就是寸脉，“上部〞就是寸脉，“下部无脉〞就是指关尺说的，如果见了这样的脉，“其人当吐〞，应当给用吐法，如果不吐，能把人憋死。根据文献记载看，寸脉微浮是关脉、尺脉都比拟沉伏不起。为什么？因为气机闭塞、气道不利了，所以它脉也就不起了。

为什么寸脉微微有点儿浮？一是邪在胸而有上越之机，正气要使邪气“在上者，因而吐之〞，有上越之机。“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者〞，胸里痞硬，这人胸里痞塞。硬闷，有气往上冲、往上顶，顶住嗓子眼，而使呼气不得利。“而不得息者〞，顶这边喘气都不得利了，这是什么？痰气上逆，痰气上逆要吐，他又吐不出来。虽然有痰气上越之机，但是又吐不出来，所以“气上冲咽喉，而不得息〞，这个病是很厉害的。“此为胸有寒也〞，胸里有寒痰，因为它已经有往上的机转，“气上冲咽喉〞，那么寸脉也微浮，应当因势利导，“病在上者，因而越之；病在表者，汗而发之〞，所以“宜瓜蒂散〞，给他吃瓜蒂散。瓜蒂散一吐，把痰邪给吐出去，胸阳之气得升，这个病就好了。

瓜蒂散这个方子，一个是瓜蒂，“熬黄〞，就是炒黄；另一个是赤小豆，“赤小豆一分，瓜蒂一分〞，等量。这个煎服法注意了，“上二味，各别捣筛〞，瓜蒂和赤小豆分开捣，捣完用细罗筛一筛，“为散已〞，为成面者，然后“合治之〞，把瓜蒂和赤小豆合在一起，把它搅拌匀了，“取一钱匕〞，现在就是三分，不要多用，而用三分，“以香豉一合〞，豉，有臭豉、香豉，用一合豆豉，“用热汤七合，煮作稀糜〞，稀者就是烂，烂烂乎乎的，像稀粥，然后去渣滓，用水和药面，“和散，温顿服之〞，“不吐者，少少加〞，三分要不吐，可以加到四分，“得快吐乃止〞。“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散〞，这个吐药还很厉害，使胃里翻肠倒肚的，把东西全吐出来。所以要是身体软弱、亡血，气血虚衰的人、年老的人、有什么脑病、心脏病的瓜蒂散就不大好用了。

现在就讲一讲瓜蒂散的作用。古人就认为这是酸苦涌泄之法。瓜蒂又叫苦丁香，这个药特苦，就是咱们夏天吃的甜瓜的底、尾巴，赤小豆微微带点儿酸味，一苦一酸，就是酸苦就作吐，酸苦涌泄为阴。瓜蒂这个药是个吐剂，能吐胸中的实邪，没有实邪可不行。为什么要用香豉？豆豉是个清宣的药，有点儿宣阳、清宣的作用，所以它清轻能载药上浮，而能够帮助瓜蒂涌吐胸中痰湿，它是个辅助之药。一般吃药后吐什么东西？有的时候吐菜汁，就像是咱们青菜拧出的汁，有的是绿色，有的还有黄色，也有吐出稠黏的痰涎，扯不断的黏涎，一吐出来就舒服了。吐得是满头大汗，浑身出汗，吐有解表的作用，就表达在这个地方了。因为吐的时候是很难受的，恶心难受，脸也红了，血管也都鼓出来了，脑门出汗，浑身也出汗，所以吐的时候都有见汗，见汗就要怕风，所以要避风。这是一个了。第二个，在吐以前最好用宽一点儿的布带子把肚子勒紧一点儿，这样吐得快。把肚子勒上，腹肌一使劲，就往上吐了。第三个，吐的时候往往有头晕，所以告诉患者吐以前闭目以待之，把眼睛闭上，闭上等待，不要睁眼睛，会头晕。

吐也得恰如其分。“吐不止者〞，吐得不止，已经都把绿沫子、黄沫子、痰涎吐出来了，还吐。怎么办？这时候用大葱白熬汤，把它喝下去，就止住了。吃了瓜蒂散以后，心里直闹腾，吐不出来，那怎么办？那就看情况了。一个就是说是“少少加之〞，第一次吐不出来，少少加之，也可以探探嗓子，助吐法，也可以给他吃一块砂糖，吃了就吐，一见甜东西就吐。吐得要快，所以说“得快利那么止〞，吐得很痛快，“哇哇〞吐出来就好了，和下利“得快利乃止〞道理是一样的。问题是什么？把这些胸上、胸中的寒、痰、邪倾囊而出，都吐出来了，不能遗留。

汗、吐、下是祛邪的三法。“病在表，汗而发之；病在上，因而吐之；病在里，下而竭之〞这都是古人的祛邪三法。金元时代有一个叫张子和的，写了一本书?儒门事亲?，尽讲汗、吐、下之法，那也是一个名医了。现在是汗法、下法比拟常用，吐法不大敢用了。有当一辈子大夫的吐法一次都没用过，所以这个法有点儿名存实亡。

吐法也不局限瓜蒂散这一个方子，白矾也能吐，吐的药还是有几种，但是瓜蒂散是比拟常用的，所以我们要提倡用这个吐法。同时我们也要记住，正气虚，身体不好的，有肺病、结核、心脏病，用这个药可就要注意了。那时候中医学院有一位老师，他的老婆就是得病了，我也不知道。他那天就来找我，说“刘老师，这个瓜蒂散怎么个用法？〞我也不知道他为什么问，我就给他简要说了说。好，他回去就给老婆用了。他老婆有点儿像神经官能症，她就吐了。经过多长时间，这个老师对我说“老师，这个瓜蒂散太厉害了。〞我说“你怎么知道厉害？〞他说“我给家里吃了，还真吐了，半个多月没缓过来。〞后来吃了些补药。

胸中痞硬是胸有痰邪，胸阳闭塞，气机不利，营卫不和，所以这个病有点儿像桂枝汤证，病症特点是“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息〞，并且是六部脉皆沉，只有寸脉微浮的，这是邪气要从上越而出，所以因势利导，用瓜蒂散以引吐之。