第50条

整本伤寒论里面就两个方子治里虚,不管有没有表证。里虚有两种状况,一种是病人腹 痛,就是「小建中汤」,所以看到病人是小建中汤证,就先予小建中汤给他吃,还有一种是「炙 甘草汤」,不管病人什么病,只要摸到病人脉「结」「代」,心动悸,就给他炙甘草汤,何谓心勋 悸?就是心慌、想哭,脉结代,脉结代就是西医说的「心律不整」,就是脉跳二下停一下,或跳 三下停一下,结就像绳子上面打很多结,结的距离不一定,然后手摸上去就是结脉,代脉就像 滴水,久久才滴一滴,结脉和代脉都是一种症状,脉结代了就是里虚,里虚的时候,不管表证是 什么,如果脉结代就是炙甘草汤,另外一个就是小建中汤。

摸到病人脉的跳跳停停,不要用粉剂,炙甘草汤用汤剂,大约三剂就好了,为什么会脉结 代?肠胃本虚之人容易看到,肠胃虚的人,消化不好,所以常常在妇人身上看到有,思能伤脾、 脾就肿起来了,吃下食物后,因小肠蠕动太慢而有间隔,人的肠胃吸收了食物之后,才变成血,血再供应给心脏,如果有时候给血,有时候又不给血,心脏有时候抓得到血,有时候又抓不到 血就停一下,所以本虚的人就会有脉结代的现象。小肠套迭的病人,阻塞的地方有时候通有时 候不通,也会发生结代脉的情形。

张仲景发现这心律不整是肠胃引起的,当胃的津液不足的时候可以看到,因为知道是肠 胃本虚,所以处方用到甘草、人参、大枣、生姜,这四味药是固定的,脾脏本身有动能,把脾的 血挤出来到「脾之大络」,就是胰脏,胰脏的血管到胃的下方,胃得到由脾脏过来的血、热, 胃开始蠕动,如果热度不够了,蠕动没了,胃本来存在的热气就往上走,这热气本来在胃的津 液里面的。因为胃的燥气往上走,肺也会跟着燥,所以心情会不好,肺和大肠相表里,所以知道 这人的大便一定不会好。并不是便秘,但大便不是很好,要下焦的大便好,上源一定要滋润, 否则肺太热,热到后来会没有大便,所以加麦门冬,麦门冬专门是润肺的,让肺里面的湿度够, 然后加麻子仁,因为他不是便秘,肠子里有宿食,虽然肠子有在走,但是走太慢了,宿食有些坏 了,如果用大黄、芒硝又太强,所以用麻子仁慢慢的把肠子清出来,中药的仁剂,杏仁、薏仁, 都是油质比较多的,可以润滑,本来血就不够了,加生地,生地专门是补血的,阿胶是驴皮熬成 的胶质,现在最好的是山东的阿胶,深咖啡色,阿胶专门补心血,阿胶止血的功能非常好,所以 女人月经来的时候不能吃阿胶;北派平常不开补药给病人的,要病人肠胃功能恢复,自己吸收 食物滋养身体最好,这时候如果光靠甘草、人参、大枣、生姜、再吃食物去补太慢了,所以把 补血的药加在里面,要让它进入心脏进入动脉,所以重用桂枝,这九味药加起来就叫「炙甘草 汤」,重用炙甘草让胸阳壮起来。

炙甘草汤方

甘草四两炙 阿胶二两洗 生姜三两切 麦门冬半升 桂枝三两 人参二两  生地黄一斤 麻子仁半升 大枣三十枚劈

右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊消尽,温服一升, 日三服,一名「复脉汤」。

炙甘草用一两,生姜三片,桂枝三钱,人参二钱,生地黄一两,阿胶二钱,麦门各五钱,麻 子仁五钱,大枣十二到十五枚、麦门冬和麻子仁是表里药,一个润肺,一个清肠,常常并用所以 等量。

清酒,白的酒,米酒就可以了,用三碗酒四碗水煮成三碗,去滓,一碗撒一钱阿胶,吃之前 热过后再撒阿胶,所以阿胶生用,药生用的时候,药力锐且迅,煮熟的药比较纯但缓走下,生用 阿胶,可以马上到心脏去,心血马上补足。因为知道病人的身体虚掉了,所以生地用一两,北派 说生地不用到「两」根本补不到的,因为知道病人需要,所以开到一两。如果纯用酒去熬,喝 两付就好了,如果纯用水去熬,要三付,如果要一剂就好,把药剂加重,汤煮浓点,两碗当一碗 喝。

临床上,只要摸到结代脉,不管外证是什么,要先把「结代脉」治好,因为中医的观念,心 主神,别的病是慢慢的死,但是心脏病一发就死了,所以要先治疗「结代脉」。停药的时机,必 须等到睡眠正常、大便正常、手足温热、无胸满心痛的症状,才可以停药。

在内经灵枢决气第三十篇中提到:「何谓津?岐伯曰:腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。何 谓液?岐伯曰:榖入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。」若以津 液二者来分阴阳,则津为阳、液为阴。津不足的时候我们用人参来补之;若液不足的时候, 我们用生地来补之。由此我们就可以知道炙甘草汤中用到人参与生地的药理所在。

【方与輗】本方条曰:此为仲景「伤寒」,脉「结代」,「心动悸」之圣方也;孙真人 用以治虚劳,王刺始利用以利肺痿,凡仲景之诸方,其通变如此。故虽云通变如此,而此方之妙,在脉「结、代」,故一名「复脉汤」。无论何病,凡脉「结代」者,概当先用此方。

这个脉结代脉不一定要用炙甘草汤， 但是心动悸，血不足以养心，则心动悸真 正的由于虚，现在由于阴虚了，可以用炙甘草 汤。有些结代脉，如前面的抵当汤，脉沉 结，沉脉中见结，沉脉有时停下下。所以 实证里头有很多是瘀血证，反倒用下剂， 可是实证没有心动悸，如果心动悸相当厉害，动悸是惊恐的意思，玉函经是“惊悸”， 这时炙甘草汤是有作用的。

  此方是桂枝汤去芍药，里面有桂枝生姜大枣甘草，另加些滋阴药啊胶、麦冬、 麻仁、地黄。同时加人参健胃。所以生血 生津液，胃要是坏了是不行的。而且方名 也给我们个启示，生地用 1 斤，麦冬半 升都是大量，不说生地麦冬汤而说炙甘草 汤，炙草不过四两，为什么?甘能养脾， 古人认为是甘药都是健胃的，这里滋阴药 皆为甘药，尤其麦冬，麦冬汤解释有健胃 作用，这方主药是健其胃气为本的，尤其 阴分太虚了，当然也给滋阴药，桂枝外调 营卫，此方主要内滋阴津液，然后健其胃 气，这是一种治血虚，脉结代的正法，不 健胃是不行的。所以遇到血虚津液虚，大滋阴把胃弄坏了，是恢复不了的。后又称 复脉汤是错的。真正脉要是绝，那只能用 通脉四逆汤，此方复不了脉。这都是千金 搞的。此方是治结代，出现间歇，复间歇 可以，不是没有了。真正到了心脏衰了， 此方寒性药用不得。后面讲的通脉四逆汤 就是，那只能救胃，所谓救胃扶阳，胃气 保住一分，人生命可挽回一分，如果胃气 全完了，人就好不了，故那必配四肢厥冷， 血液达不到四末，基础在胃，胃为水谷之 海。胃一点消化作用也没有，到那时吃这 药不行，一点寒性药也不能用。

炙甘草汤方：

甘草四两，炙 生姜三两，切 桂枝三两，去皮 人参二两 生地黄一斤 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻子仁半升 大枣十二枚，擘

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。

这一条是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。

脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知其心动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就厉害了，叫“心动悸〞，加上一个“动〞字，不是一般的心跳。过去有“心动悸〞吗？只有心悸啊，“发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之〞。“伤寒，心烦悸，小建中汤主之〞，没有加“动〞字。现在加上一个“动〞字，就像厥阴病，“气上撞心〞，加上个“撞〞字，现在加上个“动〞字，那么“言其甚也〞。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。

由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。

心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是个小事。这是邪气和心脏的正气发生了关系了。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候“伤寒，脉结代，炙甘草汤主之〞，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。

炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所以炙甘草汤又叫复脉汤。吃了这个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。

总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据?名医别录?所说，甘草能够通血脉，利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于“心动悸，脉结代〞是起主要的治疗作用。

我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，大家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。以前没有体会这个问题，有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好，他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉缺乏的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。

另外，根据我个人体会，“脉结代，心动悸〞，加上些五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈?千金要方?里的生脉散。柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。

什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。

太阳病从“太阳之为病〞开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内在的联系。

同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙甘草汤证，这样来体会就更加好一些。