第29条

「调胃承气汤」是阳明病最浅的第一方,如果病人不吐,代表病人没有少阳证,不下,大便 没有,又心烦,胃里面难过,情绪不稳定,过到这种情形的时候,可以给他「调胃承气汤」看看, 大便可能堵在小肠,就是十二指肠下来,近小肠这一段,所以「调胃承气汤」就是堵在肠子, 「调胃承气汤」里面有炙甘草、大黄、芒硝,芒硝攻坚破瘀,大黄去实,炙甘草让药停在肠胃 里面,芒硝把它打散掉,大黄把它清出来,没有潮热、发汗、恶心、燥热,什么症状都没有,只是大便不下,就给「调胃承气汤」。

这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，经过吐下之后， 里头没东西了。如果有阳明病的外观，如 外证发热汗出，不恶寒只恶热，主证是胃 家实，这类的阳明病，没经吐下，这种烦 燥为实烦，是胃家实之烦，可与调胃承气 汤。调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下 剂，调胃，指胃不和，而加以调，主要是 甘草的作用，大黄加芒硝泻下相当的重。 芒硝软坚去热，大黄刺激汤道蠕动。配以 甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，如 痛的急挞等，能缓解症情的急迫，如烦得睡不着，或痛的厉害等。在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作 用缓缓发作，调和胃气。临床上大泻下， 大利尿剂，甘草不能用，如五苓散利尿最 厉害，猪苓汤、大承气、小承气也没有甘 草。这个调胃承气汤是不是大泻下?是 的，大黄四两，顿服，应是错，前面太阳 篇调胃承气汤是分温再服。即便二次也是 够重的。芒硝应为半升，不是半斤，即半 茶杯，量也重，我们不要死拘泥于此分量。 这几个承气汤都是的。“少少与之”，虽 然量大，一回只吃那些也行。临床用此方 大黄顶多用四钱，即九克十克即可，芒硝 12 克分冲，一次 6 克，甘草 6 克。轻症可少少与之，重症可加重。此书上分二次吃，就是二剂，二剂大黄四两(12 钱)。

从第219条到第225条讲阳明病可下和不可下的辨证，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承气汤，这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤，那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比拟大承气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。当然也包括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一些情况。张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可下，既言其可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时又指出阳明病的一些预后的问题。

这一条有争议，就在“不吐不下〞这四个字上。什么叫“不吐不下〞？成无己就把“不吐不下〞作为一个治疗的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐后发生的心烦叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦，这是阳明胃里燥热不解，“可与调胃承气汤〞。另外少数人认为不吐、不下是阳明证的病症，说是阳明证的患者，他不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。

我个人倾向于第二种见解。因为“不吐不下，心烦〞，从行文来看，不是经过治疗的吐、下，这么认识有点儿牵强。阳明病有一点儿大便秘结，不吐不下就心烦，这样更好理解。不吐不下的心烦和有吐有下的心烦就不一样了，因为心烦往往有兼证出现，吐而心烦者往往是少阳证，这个不吐不下心烦属于胃家实、胃里有燥热。但是他没有腹胀满，疼痛，拒按，也没有潮热和“濈濈汗出〞，只是胃里燥热，所结者尚浅，“可与调胃承气汤〞，可以吃点儿调胃承气汤。调胃承气汤可以调和胃气，能够和胃燥，因为有大黄、芒硝、甘草。把胃里的燥热一解，心就不烦了。当然调胃承气汤吃了也要泻下。