第30条

脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了,其身 必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘, 有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗 出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而 喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热;病人有一、潮热,二、不恶寒, 三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹 诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴 证。

手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都 有汗,就没有关系,但是如果胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗, 就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后 病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了, 从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。

阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥, 张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面, 才会用到「大承气汤」,如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很 强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。

若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。全身都有汗,微发热恶 寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」,若 腹大满不通者,可与「小承气汤」,所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整 个干燥的,才可以用「大承气汤」攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞕,用「小承气汤」就好 了。

临床上看「小承气汤」的腹满,在肚脐下,「中极」「关元」一带胀满,「小承气汤」专门 通利堵在小肠里面的,如果进入大肠,会在「天枢」有压痛点,就用「大承气汤」,如果堵在「中 脘」「建里」的地方,就是「调胃承气汤」,最常用到的就是「调胃承气汤」,譬如小孩会得到 感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠 胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量减少了, 就没有办法正常消化,东西就哽在里面,因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这 水是漏出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来,身体里面的温度很高,食物在里面容 易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的 甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。

大承气汤方

大黄四两酒洗 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合

右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微 煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。

小承气汤方

大黄四两酒洗 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者,炙

右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣;不尔者,尽饮之;若 更衣者,勿服之。

调胃承气汤方

大黄四两去皮,清酒洗 甘草二两炙 芒硝半斤

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

以中医的解释,调胃承气汤的症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉,小承气 汤的症状是小腹胀满,是没有结硬块的少腹胀满,大承气汤的症状是满而实,三个承气汤都是 攻实的:实但没有胀满,只是消化不好而已,调胃承气汤顺顺气就好了,如果是满而不实,少腹 胀满,但是并没有结成大便干燥,病人有发热但是没有潮热,给小承气汤就好了,如果到了胀 满又实,整个堵在大肠里面,就是大承气汤,因为大承气汤多了「芒硝」,「芒硝」善攻坚,把 大便打散掉,大黄只能去实无法攻坚,如果只用大黄,没有用芒硝的时候,通出来时病人肚子 会绞痛,因为没有用芒硝把燥屎打散,所以芒硝是攻坚用的。

「厚朴」「枳实」在大小承气汤中都有,枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液,厚 朴能够宽肠,把肠子打开来,能把肠壁和干燥的大便分开来,大便为什么会干掉?就是肠胃的 津液没了才会干掉,肠胃的津液没了造成大便也干了,这互相有关连的,所以用厚朴把肠壁打 开来,用枳实润泽肠子;如果处方只有大黄、芒硝,没有厚朴、枳实,会把大便硬打下来,很痛 的,有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来,没有感觉的。

张仲景在用大黄的时候,只有两个地方用酒洗,调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗,小 承气汤的大黄没有用酒洗,直接入药,因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝,芒硝又咸又寒, 怕芒硝伤到胃,所以大黄用酒洗蒸过,来对付芒硝,大承气汤的煮法,右四味,以水一斗,煮取 二物,就是光煮厚朴、枳实,药先煮的就是取它的味重力缓,剂量用法像胖子的体格,大黄四钱, 厚朴五钱,枳实五钱,芒硝二钱,一剂就去掉了,十碗煮成五碗,先煮厚朴、枳实,去滓再加大黄, 再五碗煮成二碗,纳芒硝,更上火微煮一二沸,撒芒硝上去,微火稍微滚一下就好,所以芒硝几 乎是生用,生用的药性非常的急速,药进到肚子里面去的时候,跑最前面的就是芒硝,芒硝把 大便打散掉,然后大黄去推它,一扯开来的时候,肠子会痛,厚朴、枳实就上来了,如果同时煮 的时候,药性就没有了,芒硝煮烂了变成盐巴,性就没有那么强,平常吃的粉剂,只是中承气, 大黄如果用酒泡过再入药,拉出来很舒服的,大黄如果没有用酒洗,拉完还会出很多水,肠胃 的津液会伤到。

得下,余勿服,下了就不要再吃了,不要可惜它。 【类聚方广义】本方条曰:凡痼毒滞症,其人腹中坚实,或鞕满而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇濇,缄默如偶人, 饮啖倍常,或数十日不食不饥,变态百出,不可名状,例如梅毒,外面的中医用「土茯苓汤」, 病人的症状,每天下午燥热难忍,大便五六天不通,要靠甘油锭去通,嘴巴很臭,味道很浓,舌 苔黑的,外病是梅毒,结果是大承气汤医好的,大便通之后,胃口大开,免疫系统恢复,病毒都 被赶出去。

【伤寒蕴要】曰:大抵下药,必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者,可下也。再以手按脐腹, 硬者或叫痛不可按者,则下之无疑也。沉代表病在里,疾代表里热结实到了,如果手按着而感 觉很舒服,就是虚,不可以攻。

【小青囊】曰:「大承气汤」治舌四边微红,中央见灰黑色,此由失下所致,可用本方退之。 又治舌现黄色而黑点乱生者,其证必渴而谵语。失下就是应该下而不攻,谵语就是胡言乱语了, 有的女人发谵语,结果是小柴胡汤,因为她刚好热入血室,所以要注意辨症。

舌黄就代表热,舌黄且厚,病人是湿而且热,如果舌干且深黄就是壮热,如果是里黑且燥 就是热极了,最热了,壮热就已经进入阳明了,舌黑掉的时候,再不攻就死了,粉剂没有汤剂厉 害,吃了五六包粉剂没用,不如熬汤剂,如果连汤剂都不下,就是大肠癌了,大肠癌可以用巴 豆、附子、吴茱萸,巴豆用在腹中结到,属寒结,用巴豆加附子和吴茱萸可以通结,如果光用巴 豆,胃打穿了,小肠也打穿了,结到的还是结到。

平常最常用的是小承气汤,大承气汤是救急的时候在用,不大便的时候,舌苔黄的,问有 没有放屁?大小承气汤最明显的区分就是,有放屁就是小承气汤,屁没有了就是大承气汤。但 是服小承气汤后,放屁连连的则属大承气汤证。

【医学纲目】曰:顺利散(即本方),凡消谷而善饥,曰「中消」者,怎么吃都吃不饱, 就是胃的蠕动太快了,中医讲的就是「中消」,治热在胃而能食,热在胃里面而能吃,小便赤黄, 微利,稍微有点下利,至不欲食有效,多不可利。小承气汤用在这,是因为肠胃的东西消化太快 了,热全部集中在小肠里面,所以下焦的热都会出来,所以小便都会黄,「渴饮千杯不能止渴」, 则属上消症,用白虎汤,中消糖尿病不是都开小承气汤,必须要是大便便实才用小承气汤,张 仲景于中消未出方,中消症状也是用白虎汤加减,下消糖尿病就是「桂附八味丸」,下消糖尿 病就是不能行房事了。

脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟 为不及之脉，有及的脉多主寒，主虚等不 足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段 主要讲的是攻。阳明病，脉迟，虽然汗出， 不恶寒，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮，金匮里有， 食少饮多，水停心下，甚者则悸，即心跳， 水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是 停饮，里面的就不会那实。如实的厉害也 喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。 既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能 使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举 的证状全是下的证候，但是脉心，恐怕有 虚，恐怕没实到下的程度。前面讲了“系 在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人数 日里头多食多饮的人，就是里头有水，如 果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴 病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明 病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能 沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不 会热得了不得，热结的不会那么深，这种 情景不可下也。有潮热者，这潮热并不是 日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种 热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重 而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲 解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，当然 身上早就出汗了，现在手足也不断发汗， 绵绵不汗，这说明大便，已硬之候。大承 气汤主之，大承气汤泻猛峻，要慎用，必 须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证 候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证 候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，那么里面不断没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢?所以不及的脉也 常主有余，有余到相当的程度，人的津液 大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足， 血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。

若汗多微发热恶寒者，外未解也。假 若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮 热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也 不能攻，当先解外，宜法与桂枝汤是对的。 前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳 阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此 为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是 微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般 的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而 已，也不能大承气汤。小承气汤也能通便， 消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃 气，勿令大泻下。微和就是不能尽剂，原 方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小 承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既 辨病形，即六经，然后更分析八纲(即寒 热虚实)，六经即是表里阴阳。在六经的 基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻， 可用大承气，小承气调胃承气等，大承气 汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、 枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝， 攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大 实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用 芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的 这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳这五 枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三 四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即 可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下 作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面 还有三物厚朴汤，单独通便消胀，把厚朴 枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤 比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用 强，但消胀不及小承气。