第31条

阳明病,潮热,大便已鞕者、大便已经结硬了,潮热一定是下午开始热,严重的时候二十四 小时都在热,这时候一定要确定大便已经结硬了才可以给大承气汤;不鞕者,不可与之。鞕把 它当成硬,大便并没有结硬的不可以给大承气汤,承气汤都是所谓的热实,承气汤的病人脉一 定很数,发热,舌苔黄的,甚至严重到黑,不大便六七天了,怎么知道他有没有燥屎? 张仲景就说少与小承气汤,先给他吃少少的小承气汤看看,汤入腹中,转矢气者,一吃到胃里 面的时侯,大便还没出来,但是放屁了,此有燥屎,乃可攻之,这代表里面有燥屎了,这时候可 以攻,这时候小承气汤再喝下去,若不转矢气,如果小承气汤吃了没有放屁,此但初头鞕,后必 溏,只是刚开始的大便硬的,硬的大便被小承气汤攻出来以后,后面出来的大便会像泥浆一样,不可攻之,这时候不可以攻,如果大便是先鞕后溏,就是大便不结条,整个散开来的,就是里面 湿很盛,这时候不要攻,湿会很盛是脾脏来的,因为脾主运化,所以食物吃进去消化然后排出 大便,这排的力量都是靠脾脏,肠里面黏液的根源就是来自脾脏,脾脏功能运化不好的时候就 看到大便是溏的,攻下的药都是寒凉的药,一攻下,寒与湿一结就腹满,就不能吃东西了,一喝 水就打嗝,因为水是寒的,这条辨张仲景是说确定热实不通才可以攻,里面有湿的时候不可以 攻下。

这段相当好，阳明病要是发潮热，根 据前面发潮热，可攻。但必须大便微硬， 这才能用大承气汤，这里容易误会，不是 大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤 的火候，全是热实于里的一种病叫阳明 病，大承气汤的应用必须大便硬才能用。 要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气 汤看成是专攻大便就错了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已经六七天了，究竟是大便硬与不硬呢?要有硬的证 候，可用，如手足戢戢然汗出等。如果没 有证侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。 欲知之法，少与小敢汤，在此过程中可以 看出，如果是大承气汤证，屎已硬了，与 小承气汤大便下不来的，但与之也无害， 汤入腹只转矢气而已，即放屁，下面通气， 那是里头有燥屎，小承气汤力量不及，乃 可用大承气汤，如果不转矢气，大便就下 来了，此但初头硬后必溏，这用小承气就 对了。如果吃大承气汤，必然满不能食也， 攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而 不能食。欲饮水者，因大下后僵津厉害， 想喝水，但与水则哕，胃太虚了，所以既是试之，也是治之。其后发热者，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好 了，也可是不多久又发烧了，又发潮热， 必大便变硬而少也，一定是大便又硬了， 也应是初硬后溏，而且也少，因泻过了。 以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气， 且病进展了，大便变硬了，用大承气汤。 如不转矢气者，慎不可攻也。

这段说大小承气汤，要慎重，临床上， 疑似这间从轻治不要从重治，无论汗吐下皆如此。

这一条是讲燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及大小承气汤的使用方法。

条文分四个小段理解，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。〞这是第一个小段。“假设不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。〞这是第二小段。“假设不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水那么哕。〞这是第三小段。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。〞这是第四小段。“不转矢气者，慎不可攻也。〞这是个叮咛之词，张仲景让我们提高警惕。

在提法上，字里行间里有商量之意。要体会这个精神，张仲景告诉我们要慎重，不可孟浪。“阳明病，潮热，大便微硬者〞，阳明病，大便硬还有潮热，可与大承气汤。为什么？因为有潮热，有大便硬，所以是阳明病的可下证的一个有力的根据。

第二个小段“假设不大便六七日，恐有燥屎〞，如果阳明病不大便六七日，“恐有燥屎〞，恐怕他有燥屎。这时候用大承气汤给他泄吗？不行，这时候不能用大承气汤，因为虽然是六七天不大便，但是从某种程度上说，太承气汤证还不够齐备。比方我们上边说的热的问题，汗的问题，有的不够齐备，不是典型的大承气汤证。所以医生就处在一个踌躇不前的阶段，又像是有燥屎，又不典型。这时候，“欲知之法〞，就是要进一步诊断到底是有燥屎、没燥屎，“少与小承气汤〞，小承气汤有一个剂量的问题，现在不是给用小承气汤治病，而是通过小承气汤来确定到底是不是有燥屎，所以少给点儿小承气汤。不是一付小承气汤都喝了，而是少与一点儿小承气汤。“倘假设腹中转矢气者，乃可攻之〞。服小承气汤以后，“转矢气者〞，如果肚子里有燥屎，小承气汤又吃的分量很少，不是“多与〞，是“少与〞，小承气汤的药力很小，燥屎凝结的比拟重，所以燥屎就不能下，但是也不能一点儿影响没有，燥屎有点儿转动，但是下不来。一转动，就矢气，这个屁特臭。“乃可攻之〞，然后就可以用大承气汤了。这是第二小段。

如果大承气汤证的诊断不明确，大承气汤不要轻易用。像有燥屎，又怕不准，医生可以先给他吃点儿小承气汤，吃了小承气汤有燥屎就要转矢气，就可以用大承气汤。“假设不转矢气者〞，倘假设吃小承气汤没转矢气，就没有燥屎，“但初头硬，后必溏，不可攻之〞，没有燥屎，大便也是六七天不解，这是什么道理？这是初头硬，而后必溏，贴近肛门的粪便是硬的，下不来，后边是软的，甚至是溏的。大便虽然下不来，但不是燥屎，而是初头硬，后必溏，所以就不能用大承气汤攻之，因为大承气汤是治燥屎的，它里还有溏便的，你怎么好用大承气汤？攻之必胀满不能食，欲饮水，不成实，这样的不成实的一个大便，根本没什么燥热，反用大承气汤峻下，这叫虚其虚而实其实，必伤脾胃之气、必伤脾胃之阳。脾胃气伤，就肚子胀满，不能吃东西，不但不能吃东西，“欲饮水者，与水那么哕〞，甚至喝水就呃逆。意在言外，中焦变寒了，所以饮水那么哕。这是第三个小段。

有的注家说这以后的是衍文，注到“不可攻之，攻之必胀满，不能食也〞，底下就不说了。咱们还得讲完，底下这段说明，泻下以后又发热，必大便复硬而少，这是阳明实热复聚于肠，还得泻下，往下就不要用大承气汤，用小承气汤，因为前边用过大承气汤了。这个解释有些牵强，前后文衔接的不是那么严密。“其后发热者〞，这“其后〞根据什么？大便泻下之后应当病好了，为什么又发热？阳明之邪热又复聚、凝结，必大便复硬。这时候就不要用大承气汤了，因为已经泻下一次了，现在就可以用小承气汤了，调和就好了。

“不转矢气，慎不可攻也〞。怎么不可攻？这是个叮咛嘱咐之词。如果吃了小承气汤不转矢气的，千万不可攻了，要是攻了那就错了，“必胀满不能食也〞。我们从这些条文中抽出点儿什么东西来？就是用大承气汤的要有发热、大便硬。怎么知道大便硬？这个人他转矢气，我们上一次讲到小便利与不利，津液能不能还于胃中，那是从小便来说的。现在讲的转矢气，一般会想到大半是总得先吃点儿小承气汤，看转不转矢气，转矢气就用大承气汤，不转矢气就不下了。当然，这条是这么个意思，但不是教条的。大便燥结，不用小承气汤，也会转矢气。另外一个就是可攻不可攻。这样的转矢气是可攻；“初头硬后必溏〞’的不能攻，要是当大便燥结攻下，“必胀满不能食〞，“饮水者，与水那么哕〞，就伤了脾胃之气。