第34条

本来是伤寒,表证而已,被吐、被吃了下药或吃坏肚子,结果里虚掉了,不解,就是不大便 五六天了,因为大肠里面干掉了,曰晡所发潮热,就是黄昏的时候,病人开始发潮热了,病人不 恶寒,阳明证是看不到寒证,临床的时候,问病人怕不怕冷?怕冷,阳明证已经不考虑了,热的 要死就是阳明证,阳明无寒证,不恶寒就是阳明证,独语如见鬼状,一个人讲话,就好像看到鬼, 如果严重的时候,发则不识人,发起惊狂的时候,人都不认得了,两眼直视,这是阳明燥热,为 什么?大肠里面整个干掉了,津液没有了,因为被发汗被吐下,大便干掉以后,燥气上冲,大便 的浊气顺着肠子进入血管,跑到心脏,跑到脑去了,所以发狂,人都不认得了,其实只是大便的 浊气而已,循衣摸床,循衣就是折衣服,然后沿着床边摸着走,惕而不安,微喘,直视,到这种症 状很危险了,如果脉弦者生,濇者死,弦是实证,濇是虚证,实代表东西堵到了,虚的就是血不 足了,很危险的,会死,微者,但发热,谵语者,大承气汤主之,比较轻微的,只有看到发潮热、谵 语的,赶快下大承气汤,到病人循衣摸床,手足躁扰的时候,再喝大承气汤,就一翻两瞪眼了, 大承气汤是最严重的才用。

例:照理说承气汤是走大肠的,临床上可见承气汤下去的时候,病人还没有上厕所,人就 清醒过来了,烧就开始退了,精神就好起来了。

太阳伤寒依法当发汗，若吐若下，全 为误治，一方面丧失津液，再者虚其里， 外邪陷于里，就发生阳明病，不大便已五 六天了，只至十余日，一直到十余日也不 大便，日晡所发潮热⋯⋯。这一般的老太 太都知道。惕而不安，无故惊恐而不安宁。微喘直视，我们头前说了，直视瞻语，喘满者死呀!他没到喘满的时候，微喘，这 病也就相当可以了。直视而微喘，气欲上 脱而未脱，所以说没到死的时候。那么这 个时候就看脉吧，脉弦者生，弦是有余的 脉，弦与弱是相对的，脉弦说明这个身体 还有抵抗力，还不是一个虚到家，还可以 用大承气汤背城一战。脉涩者死，涩者， 指虚到极了，血液虚极之下，那不能任药 了，大承气汤下去就死。不吃大承气汤非 死不可，就是治也死不治也死，他不胜药 了，大承气汤下去，人虚到这个分气上， 他对这个药不任，就是不胜这个药。你要 不是吃大承气汤呢，他这个病去不了，所 以这个里边非死不可。但发热谵语者，这回头说独语如见鬼状以前这一节。只是发热谵语呀，微者，轻的话，只是像上边说 的这个日晡所发潮热，不恶寒，如见鬼状， 这种谵语，这不要紧，那就用大承气汤下 了就可以好了。

那么这一段的意思，就是我方才所说 的这个，因为这个该攻你得攻，所以当大 夫啊，又要细心，慎重，又要放胆子，你 该攻你得攻，到这个时候了，这个病人到 循衣摸床，惕而不安，微喘直视，到这么 一个分上就纯给耽误了。这个耽误也未必 是一个大夫耽误的。你像有很多呀:现在 我讲这个?遇到这种热病啊，咱们十有八 九认为，一见到热就是阴虚。六味地黄丸 再有这个⋯⋯就上来了。这东西坑人。顶大了一看谵语了，这是扰乱神明了，这又是局方至宝了、安宫牛黄又来了，这是看 家本领，过去就没招儿了。其实，这个他 是内实，这个东西都不行啊，都属于害人。 这我说这话也许过激一点，但是我是的确 看到这么误人的。他这段书啊，就是这个 不要延误到这个程度上，但是这个也是有 误诒的，这个误治是最厉害的，本来这个 阳明病就伤人津液，这个由于误吐误下， 根本在治疗上就伤津液，而又把外邪引到 于里，而发生阳明病，他来了势头就是重 的。所以这个地方呀，我认为他这几大段 都是给大夫看的。这么样地治坏人是很不 少。这个大承气汤每副都这样的，如果一 服利，止后服。这个峻攻的药没有连续攻的。古人也讲这个:服微而愈嘛!只是你

这个药用的恰当，那也不会不好地。而且这个药也没有连续用的。

这一条里说明两个问题，一个就是应当下而不下，使病情恶化，燥热不解就要伤阴；另一个问题是伤阴以后的预后问题，预后有好有坏。上边说用大承气汤要观察，泻下不要操之过急，但到了可下的时候还得下，如果不下，后患无穷。

“伤寒〞，病是从伤寒来的，或者经过吐，或者经过泻下以后，伤了胃中的津液，这病还没解除就到了阳明，出现燥热就不大便五六日，五六天往上又数到十余日。为什么它总在阳明？因为阳明者土也，万物所归，无所复传。到了阳明，成了燥屎，所以这个时间比拟长。

“日晡所发潮热〞，一到下午就发潮热，出现阳明典型的热型。“不恶寒〞，表已经解了。“独语如见鬼状〞，神昏谵语，独语是自己说，不是跟人说话。“如见鬼状〞就是说胡话。病很重，神昏谵语，十多天大便不下来，日晡所发潮热，这时候用大承气汤是恰到好处。如果不泻下，那原因很多了，也许是病家没找医生看病；也许是找了医生，医生没敢用大承气汤泻下。因此，燥热凝结就更深了。所以“假设剧者〞，病加重了，剧就是加重了，“发那么不识人〞，但凡一种病它的一天都有轻和重的比拟，不管什么病，在一天之内，都会一个时候轻，一个时候重，重的时候就叫“发〞。阳明病是“日晡所潮热〞，越到下午的时候，热越高，所以“发那么不识人〞往往是在下午的时候发作，不识人了，神昏谵语加剧了。以前是妄语、妄见，现在连人都不认识了，神识、精神糊涂了。

“循衣摸床〞，就是无意识的躁动，身体躁动；“惕而不安〞，精神不稳，一惊一乍的。这个“惕〞既可以当“动〞字讲，精神不稳，一动；也有当“惊〞字讲，惊惕，就像害怕。一阵一阵的，惕而不安，这是精神方面的，前面的“循衣摸床〞是身体方面的，所以身体和精神都不安稳了。烦躁要是到了循衣摸床的地步，这是最严重了。“惕而不安〞，比一般的心烦重，所以加个“惕〞字，是言其甚。这些描绘是说病重了，重到什么程度？“神昏，发那么不识人，循衣摸床，惕而不安〞，这都是以上所没有。

这样的病重，是阳明燥热的邪气重，重的燥热之邪必然要伤人的正气。燥热伤人的正气，主要针对阴分，寒邪伤阳，燥热伤阴，所以下边是“微喘直视〞，中焦胃燥，下涸肝肾之阴，肝肾之阴不能上注于瞳子，肝开窍与目，肾之精是上注于瞳仁，所以这个人就直视。直视就是目光直，眼球不会转动了。“微喘〞，中焦胃燥，往下能涸肝肾之阴，往上能伤肺阴，肺阴受伤，肺的清肃之令就不行，所以就喘。上一条讲“直视，谵语，喘闷者死，下利者亦死〞，这个病有谵语，也有直视，也有喘，但是这个喘是微喘，上一条讲那个喘厉害，是暴喘，比照有轻重之别。虽然都是胃的燥热伤了肺阴，从程度来看，和前者比是轻的，但是这个问题依然很严重，微喘、直视、谵语，肝肾之阴、肺阴、心阴，再加上中焦的脾胃之阴，五脏之阴都有一些涸竭。“脉弦者生，涩者死〞，如果脉还见“弦〞，弦是阴脉，“大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也〞，弦脉“端直以长〞，脉搏还比拟长，说明阴气还没有尽亡，这个病还可救，谓之“生〞。这时候要赶快泻下燥热以存阴，用大承气汤还可以救活。“涩者〞，涩就是涩脉细而迟，往来难，是血液津液难以为继，阴液已经干涸了。这样的预后就不良，他就“死〞。这是从脉象上来衡量预后问题，脉弦者生，脉涩者死。

“微者但发热谵语者，大承气汤主之〞，这个就是总结了，说是阳明病要是在轻的时候，是潮热、谵语，不大便十几天、六七天，应该用大承气汤泻下。“假设一服利，止后服〞，吃了大承气汤，已经下利，燥屎排泄出去了，就不要多吃了，为什么？大承气汤是泻下存阴的，也是恰好而止。如果把燥热都泄泻出来了还给他泻，再泻就伤胃气。大承气汤是峻下之法，就怕过头，一过头就不好。病好了，就“止后服〞，就不再要吃了。但凡瓜蒂散、承气汤、大陷胸汤这些峻烈之药，都是这样一个精神，中病即止，不能够再吃。