第43条

脉浮而紧,代表的是有表证、表寒,咽燥口苦,肠胃里面太热,喉咙就干燥了,照理说胆汁 应该往下走,遇到肠胃里面太热了,胆汁就逆行往上,就会口苦,腹满而喘,有可能是太阴的湿 证胀满,也有可能是大便堵到的胀满,发热汗出,有表证,但是病人又不恶寒,但恶热,身重,只 有湿很盛的时候,病人会身重,遇到这种情形,表示太阳、少阳、阳明都有了病,若发汗,则燥, 如果发汗,只去太阳,就没管到少阳、阳明,发汗后会燥,因为里面已经有阳明证,这时候小柴 胡汤最好,愦愦及谵语,不但燥而且谵语;若加烧针,必怵惕烦躁不得眠,如果烧针,津液丧失 会很多,血里面会更热,会燥不得眠,若下之,则腹如故。小便难也,攻下的时机一定要确定大 便结实,现攻下后腹如故,就是攻太早了,因为他并不是真正大便结实,结果把津液都攻出来 了,小便就没有了。如果临床上遇到不得已的情形,有本条的症状但又必须攻下的时候,可以 在攻下的时候,加上一些固阳的药。

中焦燥热的时候用栀子豉汤,栀子豉汤是对中焦火盛,所以心中懊侬,舌上胎者,宜「栀子豉汤」主之。

这阵儿你们看看跟头前阳明脉迟是 一样开始。脉浮而紧，这是太阳伤寒脉。 咽燥口苦这少阳，少阳证。腹满而喘，发 热汗出，不恶寒反恶热。这一系列这都是阳明病。那么身重呢，说明身上还有湿，那么这个也是三阳合病了。不过他着重在 阳明病。所以，这个不说是三阳合病了， 他说个阳明病。因为其阳明病的这个证候 特别明显。尤其外证，发热汗出，不恶寒 反恶热，那么这也是三阳合病。你看看这 个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。

头前那节，208 你们看看更好:阳明病， 脉迟，中汗出不恶寒者，其身必重，短气， 腹满而喘，那么这一段是不可吃大承气汤 地，不但大承气汤，承气汤也不可以用。 所以他搁个虽字呀，虽然汗出不恶寒，这 是阳明病的征候已显了，但是这个时候: 其身必重短气腹满而喘，这言外就是不能 吃泻药，不能够下，你看这一段前后对照就看出来了，这一段也有腹满而喘，汗出不恶寒身重，这也有腹满而喘差个短气， 腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气 嘛。所以在这个，纯粹是，内热是有了， 但是身还有湿，这个湿不过轻了，不像上 边这个三阳合病那个湿，三阳合病那个湿 呀身重难以转侧，那个沉地厉害，这个就 是身重而已，而搁到最后了，这个湿比较 少，所以阳明病偏多，所以他叫阳明病， 他不叫三阳合病了，但是既要身重，就不 能不吃泻药，他说明里头还没成实，那么 这时候发汗行不行呢?更不行了，他内 热。里热不能够发汗，若发汗则燥。那么 一发汗啊，夺其当液，热更盛。心愦愦， 这个愦愦呀!就是闷、乱。咱们说的那个昏愦就是这个愦呀，昏乱、糊涂。那么这个热攻冲头脑了。反谵语，这就是胃不和 的一个倾向了，这个时候你们看看用什么 药。这个一谵语心愦愦这个情形有用承气 汤的机会，但是他没说。那么开始呢，阳 明病脉浮而紧，咽燥口若，腹满而喘，发 热汗出，不恶寒反恶热，身重。这一个呢，那么正可以用白虎汤，那是没问题的，因 为头前这个三阳合病是一样，虽然偏于阳 明，但是并没达到胃家实的证候。所以这个时候只能够清肃内外之热了，而且脉还浮，那么经过发汗药，所以阳明病就怕津 液，他本来津液就要⋯⋯就有一些不守的 样子，蒸蒸汗出啊，那么最怕发汗，一发 汗再夺其津液，马上里头就干，所以一发汗则躁。这个躁和烦还是不一样地，这个寒呢是热，躁是乱，所以这个我们在三阴篇上，这个躁是不好的现象，躁则牢啊， 乱。那么就言其胃中干，胃气不和的这个 情形较比这个不是光烦热而已了。心愦愦，人有闷乱、糊涂，说胡话，那么这个 时候有用承气汤的机会，但是不一定给用 大承气汤，所以他没说，调胃承气汤啊， 小承气汤啊，或者小量用都可以的，那么 这个他这一篇的着重在下，这个发汗，任 何人到这时候也不会用发汗药，所以他这 个没明点出来。如果加烧针，这也是不可 能的事，那么烧针逼取大汗，比这个发汗 还厉害了，必怵惕，烦躁不得眠，怵惕就 是惊恐，这个头前也有，咱们说桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎呀，或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎呀，用这类方剂治这个惊狂了， 所以这个热，以火激热更热了，那这个他 没提，因为在这个情形之下，头前既有， 他在这注重下，因为阳明病注重下，那么 这个时候不能用泻药的。所以若下之，胃 不实呀。所以胃中空虚。空:什么都没有 呀。由于泻药而使之虚。那么邪之所凑其 气必虚，胃虚了这个客邪之气都入这块 来。所以客气动膈，客气动膈就指着客热 邪气啊动这个胸膈，所以心中懊恼。舌上胎者，舌上也有，大概这类都是白苔了， 栀子豉汤主之，栀子豉汤治其虚烦。他这 个胃里头没有实。胃中不实，这就说发汗吐下后虚烦的证候，所以下不得的。一下他变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虚烦的这种心中懊恼的证候。那么这个 病变呢，连续举这个，底下这两段啊，全是这一段，《医宗金鉴》呢，把它搁到一 起了，还是对的，这个书呢他都分开了， 分开了也行。

通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此为热证而非实证，所以不能按实证去治；另一方面，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温针和烧针等，尤其以误下容易发生。

此条开头27个字说明阳明有热，和第201条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。假设下之，那么腹满、小便难也〞的证候根本相同，不同在第201条有发热恶寒，而第234条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条的联系没有看清楚。第201条说明经腑有热，表里不解，故外有发热恶寒、脉浮而紧，内有口苦咽干、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，假设误下，就会腹满、小便难也。第234条病症与第201条根本相同，不同之处在经表之邪已经入里，“脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重〞主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。假设误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机而入而动膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位位于上脘，就用栀子豉汤治之。

栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪刚抑郁于胸，未与痰水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此病症不同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉汤治疗阳明病的半表半里。举例来说，太阳病的表证在皮肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病的表证就是栀子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病的开手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃。?伤寒论?因为历代注家的见解不同，已经有所开展。

热在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用栀子鼓汤治疗。栀子豉汤治疗胃之上脘之炽热之证，既有清的意义，又有宣的意义。