第50条

热在中焦,所以用栀子豉汤,如果热在上焦的时候,用去中焦或下焦热的药都不会好,所 以要分上、中、下。如果结胸的话就是大小陷胸汤。

阳明病下之，其外有热，手足温，那么下之后外还有热手足还有温，手足温说 明有内热，手足厥冷，咱们说胃虚多寒吗。 那手足要是热呢，那就是里有热，不结胸 他主要说的什么呢?这个也是下的太早 了，这个就是阳明病，这个由头那几节来 的，他本来是白虎汤证，内里并不实，你 下后了，不但热不退，外还有热手足还温， 那么总而言之，闭把热留下，咱们说的栀 子豉汤就是余热不出，药不对头，只是导 致伤其里，这是热不能退，所以不是说药 用过了还能治病，它不能治病，所以这个 外还有热，手足有热这说明这个泻药用之 不当，这是白虎汤证应该是。不结胸那句 话搁着干什么呢?他是对于那个栀子豉汤说的。他不说是反不结胸，应该结胸但不是那么说法。这个栀子豉汤，头前你可 以翻过来看一下，他说胸中窒，心中懊恼， 这都是栀子豉汤证。胸中窒它不是结胸， 他先觉得这地方发窒窒塞，心中也懊恼， 这个结胸证也心中懊恼，这头前也有。他 那只是胸中窒而已并不是结胸，他这里的 用意就是让你可以将栀子豉汤证和大陷 胸汤证对照、鉴别，让你在临床上注意这 几点。那么这个胸中窒，心中懊恼，你给 用大陷胸汤给治疗那可就坏了。他这个不 结胸三个字，意思含蓄很多。就是我们在 问病的时候主要注意那个胸中窒，你问问 他心下的地方，要实者他拒按，他不光懊 恼胸中窒而已。这个大陷胸证可不然，你不按他的心下也疼，你要按它更疼而且按之实硬，那么这个地方他就让你鉴别。饥 不能食，它有热饥，但这种饥是客邪之热， 方才说那么胃中空虚，客气动膈，这种热 不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的不是 的，所以有热它也能饥，但他是不能食。 但头汗出，这种热往上攻头也出汗，这是 指栀子豉汤证。这就是那个，它这一段也 有三阳合病和呕那两大节，所以这个下不 应该下而下，这热不能除的。那么最容易 辨证的就是栀子豉汤证，而遗留虚热不 去，这个虚热是中医的看法，那么就是胃 中不实，那么要按照现在来看，总是在食 道、胸膈这块发炎，这拿西医说的。食道 炎或者什么东西啊，心中懊恼等，它总是有热象，那么古人说的反而胃里没东西

了，所以这个虚烦、虚热，但这个方子不 治虚的，这个栀子这个药是苦寒药，那么 真正象咱们说的虚劳那个虚，用这个药机 会很少。不治那个虚，他就是冲着阳明病 的胃家实说的。

这条论阳明上脘有热的证候和治法。

阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹，饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉汤证。

这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹，这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。

胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但头汗出。“但〞有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。

栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因为有豆豉，根据柯韵伯的见解，但凡已经到上脘懊憹的证，吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁那么发之，邪气就解了。阳明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入腹地，非栀子豉汤不可。

栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、大渴不同。栀子豉汤证病位比拟高，接近于膈，是处在太阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这时候还没构成“胃家实〞，也可以说是“胃家实〞的一个轻的阶段。这个层次一定要清楚。