第62条

本来病人烦热,汗出后好了一点,又忽冷忽热,到了黄昏以后可以发热,承气汤和白虎汤 都有潮热,必属阳明也;但热不寒,完全没有寒证,就是阳明证,阳明热分经热和腑热,热在肠 子里面就是承气汤,热在血脉神经上的就是白虎汤,如果脉实者,代表就是里实很盛了,宜下 之;脉浮虚者,脉浮虚代表还有表证,先发汗再去攻里。宜发汗,发汗还是可以用桂枝汤,下之 与大承气汤,所以给病人大承气汤的时候,一定要确定病人没有表证的时候,才可以去攻。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，应 该是个复字，浮这里当反日讲，浮如热状， 这是《玉函》经里头的，他后边有注，这 个应该改个浮字，日晡所发热者，属阳明 也。脉实者，这个宜下之，在《玉函》经里头是个当字，当下之，脉浮虚者，当发

汗，下之宜大承气汤，不是个与字，发汗 宜桂枝汤。他这个改个当字可以，不改也 行啊，这都讲得通，他改个当字呢，他下 面用的宜，这个古人用字啊，他念着也顺 口，他原来可能就是个当字，这个问题都 不大，改不改都行，都能讲，但是这个又 字，不如复字，复字当反讲。那么病人发 烦热，你们想想，那个烦热指的什么说的， 这个是指大青龙汤证说的，咱们头前不讲 了吗，太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身 疼痛，不汗出而烦躁者，一般的那个表实 证啊，他不那么烦躁，他有热啊，不汗出 而烦躁，所以他底下搁个汗出，也就是大 青龙汤证不汗出而发烦躁，那么用大青龙汤，达到汗出，那么他这个就解了，他就这么来的。可是解是解了，复如疟状，反 而他就变了这个病，像发疟疾似的，指的 什么说呢，指的这个发热有定时，日晡所 发热，日间暮的时候他发热，那么这个时 候的发热属阳明也，这是属于专属阳明证 的，脉实者，当下之，这个时候看看他的 脉，如果脉实，肯定他是由表传里了，应 该下，脉浮虚者，当发汗，那么这个呢还 是表不解呢，这个根据什么呢，头前讲了， 时发热，汗出者，宜桂枝汤，他也是定时 发热，这个日晡所发热呀，这个桂枝汤也 肯定在这个时候每天发热，他定时发热， 而要汗出，是桂枝汤证，那么这个日晡所 发热又属阳明，因为在这个是两方面都可能的，那么这个这个辨他的脉呢，脉沉实而有力，肯定他是传里了，那就得泻，脉 还浮，那还是在表，虚他是经过大发汗了， 大青龙汤了，他津液不足了，当然还是桂 枝汤证，所以脉浮虚者，没有明显的发热 恶寒的那个表证和阳明病的这个身热汗 出，不恶寒但恶热的这么一种征候，就是 没有明显的那个表里证，发热七八日，就 是发热，这个临床上是很多呀，一会儿我 给你们讲一个病例，虽脉浮数者，咱们都 说那个浮主表，浮也主热呀，虽然脉浮数 像表，热在表似的，可下之，可泻，这个 也要用泻药，这个属于里热，假令已下， 脉数不解，就是说这个热也是不退啊，合 热则消谷善饥，我们吃这个泻药，热应该退了，假如要是不退的肯定是瘀血，这个瘀血合热呀，能食之，合热则消谷善饥， 所以有了这一句话呀，这个瘀血证，咱们 治这个中消证，嗜食证，有这个瘀血的问 题，这个就说明这个，他有瘀血，要是有 热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。 那么泻之后呢，六七天还不大便，这人还 能吃东西，肯定有瘀血，宜抵当汤，这个 就是去瘀就行了，这个说明什么问题呢， 就说明日久发烧不退，临床上也常遇到， 这种发烧不退啊他一般是里热，吃泻药就 可以治疗的。那么也有日久不退的这种发 烧，有瘀血，瘀血他又没有明显征候，不 像那个我们头前讲的那个其人如狂啊，也 没有这个征候，一开始没法看出瘀血来，开始只能吃一般的这个，根据他这个病理情况而用的这个适应的泻下方剂了。我们 最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏， 那么这些药吃下去之后呢，还热，脉还数， 不是说脉不浮了，滑数了，这是注家瞎闹， 他这个脉数就是指上面的整个的脉还是 浮数，而且热也没退，这个肯定不是个单 纯的里热了，是有瘀血的关系，这时候你 问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的 嗜食症，和热则消谷善饥，这是瘀血，瘀 血就是，瘀血这个东西就是蕴热，咱头前 也有，讲那抵当汤的时候，伤寒发热他不 解，停水他不解，有瘀血他不解，如果少 腹满，小便利者，这是有瘀血的问题用抵 当汤头前就有，因为这个里气不通，影响这个外热不出的，那么这个时候过六天又不大便了，这是里实啊，里实他就瘀，有 瘀血的问题，用抵当汤你不能再用其它的 泻下药了，这是瘀血，所以再吃抵当汤他 就好了，这个病啊，我根据这条治了很多 的高烧久久不愈的病，太多了，我上次给 讲的柴胡剂也讲到这个问题，最多的有五 十多天的这种高烧，40 度上下，老是这 样，这是北京一个大医院，他们就在那想 什么呢，这个高烧不退，抗生素啊，输液 啊，西医这些法子都用了也不好，不好他 们说把这个各大医院的专家都请去了，我 也去了，他们一会诊，肯定是癌，你看这 个去烧得法子都用了，把这个老头可吓坏 了，这个老头是一个老专家，他一听是癌他害不害怕?我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他经常的有 病老找我，最后呢他跑我家去了，他说这 个癌呢现在也查不出癌细胞，这个脖子上 有一个小包啊，也给他做切片了，也不是， 那就是淋巴，就是淋巴结，他给做的切片， 我当时就说啊，我说这个啊就是感冒，大 概是这个情形，后来我又给他吃的大柴胡 加石膏，一副药他的烧就退了，你五十多 天，这我治了很多了，用这个，就是根据 这一条，虽脉浮数者，他这个舌苔绝对黄， 这些个人他都是有胸胁满恶心，不能吃东 西，舌苔黄，这个病太多，我来咱们这个 门诊啊，那个也是的，也是有一个在 301 住院的一个老首长，他也是，一个月他的高烧没退，后来他生气了，搬出来了，后来他的一个外甥来找我，也是吃一副药就 好了。这个东西很好治，可是这个呀你脉 浮数啊，还希望他是表证是不对的，所以 他这个书啊，大家还应该好好读，他有些 啊这个，的确有些是通过实践的东西，一 方面呢那个六经八纲是要辨的，原则上的 东西，最终要辨方证，你看咱们讲那个大 承气汤，小承气汤，调胃承气汤，都有他 适应的一定的征候，一定的这么一个，这 个你一定要掌握，你不掌握在临床上就不 行，可是该下，药用不对了一样不好定， 下面有限了，下一回我们就把他讲完，同 时啊你们也看一看，把阳明病把他做个总 结，跟太阳篇一样，把阳明病讲完了。这个书啊，错误是有的，也有，咱们头前也提了很多，他这个传抄啊，古人他这个东 西不是刊印的东西，这个赵开美印的这个 后世才有啊，以前都是抄写本，你看记载 的就是的，这个人抄这样，那个人抄那样， 所以这个传抄的错误的地方是有的，咱们 今天就讲到这了。

就在上面这两句话，病人烦热汗出者 也。这个病它来势猛峻的很哪。方用了大 青龙汤，大青龙汤它是，内以清热外以解 表这么一个方剂，发汗也相当的重。那么 这个药方吃下去，这个表将罢而就存里， 这个病就是急剧变化，正在变化莫测之 时，这时候要是一缓那，就变证百出啊。 所以这个治病那，不但要辨证，还得详审当时的病情，这个就是一般说就日晡所发热而已还没发潮热呢，那不能用大青龙 汤。但在这个情形之下，那是不得了的， 它由于大青龙证，用完大青龙汤这个，反 而又传里，你看看这个病，这时正在急剧 发生变化之时，最应以大投方剂，所以才 用大承气汤，这个你往后看那个急下就知 道了，这个病来势猛暴。所以这个在临床 上很不容易呀，尤其是一个问症要详细， 你不问他怎么知道吃大青龙汤呢，是不 是。那么我们个人治病当然心里面就明白 了，旁人治的病赶上这个时候找你来了， 你不详细问也不行。这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚。

这一条论述表里证的辨证与治疗。

以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄汤证。其法是“阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。〞这一条是太阳之表。大家在这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表的，阳明表就不太好理解。

脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证，或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨证论治的思想，我们学习?伤寒论?时要抓住其中主要的思想，它有重点，也有一定的灵活性。

重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒〞，讲表纲。阳明病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以“阳明之为病，胃家实是也。〞它的提纲里就叫胃家实。但是这并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实，它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病，有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨证的理论体系。这是第一点。

六经都有表证。举个例子，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。〞到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表，脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证；阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分类法，病有表里、寒热、虚实，这表达一分为二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，病症不同。在太阳病里，桂枝汤证什么证？“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。〞这是一条，是中风的提纲。第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。〞这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证“脉迟，汗出多，恶寒少〞，是有差异的。

但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是大便枯燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，“假设不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。假设头痛者，必衄。宜桂枝汤。〞和这个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚刚我们的一些同志说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。