第63条

病人阳明证,给他攻下,下完了以后,结果六七天又不大便,腹满者,此有燥矢也,所以然 者,又有宿食故也,宜大承气汤,攻了大承气汤之后,燥屎还在,就是药剂不足,出手太软,开的 处方太轻,再开大承气汤给他,没有关系。

大承气汤证的时候,如果没有用大承气汤攻掉,后遗症很多,到捻衣摸床、手足燥扰的时 候,再下大承气汤就一翻两瞪眼了,如果死掉,病人家属会以为是吃大承气汤死的,所以要先 讲清楚,与其坐以待毙,不如含药而亡。

这个是大下后，大下后那要是，一般 说我们就说，不会再度大便，那么它除非 有特殊的情形，六七日他又不大便，而且 烦始终不解，腹满痛，这是专用就腹症上 来说的，那么大下后腹不应满在痛，因为 东西都去了，这个腹满痛是实啊。既满而 且也疼，这时按着手，拿手按着特别疼， 这时候这是有点实，此有燥屎也。那么那 个所以然者，为什么大下之后还有燥屎呢，本有宿食故也。这是这个人本来就有宿食在内，这个人总是不忌于口的，平时 就是滥吃滥喝，这个时候的确是有的，人 的这个肠子本来就长，那里头还窝着燥屎 呢，所以还是不大便。那么这个虽然大下 后，仍然用大承气汤。去病务净，这也有 这种情形。那么有燥屎的症状很多了，头 先绕脐痛，发作有时，这是一种，这个是 大下之后，六七天也还不大便，而且烦还 不解，它热，里头还是有热，那么腹又满 按之又痛，这是肯定里头还有东西，那么 这个绝对与这个人平时不吃生肉有关系， 就是乱吃吧，就是宿食不去。所以他这个 燥屎不是一个经久的东西了，它与大便硬 相同又不相同。这个燥屎也是硬的，但是它这个里头是蓄积已久的东西，这个用普通的泻药是攻不下去的。

这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第252和第253条，一个是发汗而病不解，一个是下之而不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。

第252条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比拟厉害，但凡发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出那么解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又“如疟状，日晡所发热者，属阳明也。〞好了以后，又寒热，就像是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也不属于少阳。

这个表里之邪就比拟复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。“脉实者，宜下之。〞

如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，“宜下之〞，用泻下来解决阳明的实热的问题。

“脉浮虚者〞，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热，就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的证都联系在一起，然后来指导临床。

第253条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它有可下之证。“六七日不大便〞，前次大下以后，又六七天不大便。“烦不解〞，这个人烦躁不解。“腹满痛者〞，肚子胀满，又胀又痛。“此有燥屎也〞，张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这个不奇怪，“所以然者，本有宿食故也〞，本来有宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼痛了。

这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我们应该要掌握几个要点。“烦不解〞，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来“腹满痛〞，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这?伤寒论?，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊，就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。

以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。那个时候?伤寒论?的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老年人有阻碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。

我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。