第64条

一看到病人小便不利,就知道津液已经没有了,大便乍难乍易,大便有时候好,有时候不 好,时有微热,没有寒,喘冒不得卧者,有燥屎也,这些都是大承气汤的症状。

喘冒不得卧者,为什么会喘?大肠在下方,因为大肠和肺是相表里的,所以看肺家证实的 时候,有时候会误诊,看到病人舌质苔黄、喘,开麻杏甘石汤,看起来麻杏甘石汤很对证,可是 没有好,病人喘的不能躺下去。病人述说五六天没大便了,才想到大承气汤,所以开处方之前, 一定是先问大小便的,饮食习惯如何?还有睡眠如何?这是高明医生的习惯动作。

所以这个地方，非常的好，在这个燥屎各种证候，它给你列在这里，不是一个证候。病人小便不利，这个小便不利啊， 它水谷不别，它要走大肠的。一般来说都 应该下利，起码大便溏啊，溏就是溏泻。 而反乍难乍易，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥 屎，这就是有燥屎的一种情形。它由于这 个水在肠子里头，而反到乍难乍易，这是有燥屎的明征。那么下面看看它的证候，虽然时有微热，这微热还不是经常的，有 的时候有，有的时候它也没有，那么可见 这个热结于里，而不现于外，现于外也是 隐隐的，但是喘冒不卧者，这个喘、冒都 是实象的，这个热虽然现于外很微，但是 上攻相当凶猛。这个冒是昏冒，这个热都 往上攻，所以它这个外边它才不显。它一 方面结于里而往上攻，所以这个也不可轻 视，大承气汤主之。这个喘，这个不是在 表那个喘了，所以它这个热外上壅逆，压 迫这个横膈膜而喘。这个昏冒也是热，攻 冲头脑而造成的。这个地方没有旁的，就 得记啊。所以这个临床上用大承气汤，这 个大承气汤是个厉害药啊，真正重病非它不能行，可是轻的用它就坏事，所以用这 个药又要慎重，又要辨证辨的清楚。那么 它这几段都是，那么有什么情形下来用 呢，就是上面说的这些全是。

这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。

我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看这条还不是这样。“大便乍难乍易〞，有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。“时有微热〞，有时候有点儿轻微的发烧，“是有燥屎，可以下〞，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小便数，小便频数。现在“病人小便不利〞，这个能下吗？“喘冒不能卧者〞，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们“有燥屎也〞，应该以大承气汤下之。

怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在“大便乍难乍易〞之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍易。“有燥屎也〞，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。

另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个“乍易〞就是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便有的时候还容易点儿。这是以“燥热逼迫津液〞作注解。所以解释“大便乍难乍易〞有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。

这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津液下渗，大便可能就乍易。“时有微热〞，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热，不是很大的热。“喘冒不得卧〞，因为胃肠之气阻塞不通，腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，“宜大承气汤〞。

看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能识别出这个不典型的燥屎？也能识别出来。一个是张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的病症，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些病症和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。

从第250条到第254条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样的。