第73条

脉弱,代表表虚了,无太阳柴胡证,太阳证看不到了,少阳证也没有了,代表邪入里了, 如果邪入少阳会往来寒热,病人烦躁,心下鞕,胃里面胀满,胃里面硬硬的,会烦躁代表胃已经 生燥了,伤寒的时候,在表上看到的是寒,这寒传到肠胃来的时候,会变成热,原来里面就已经 很热了,再进入会更热,津液就会丧失掉,病人就会烦躁,至四五日,虽能食,以「小承气汤」少 少与微和之,令小安,先去攻他的大便,至五六日,与「小承气汤」一升,五六日再给他小承气 汤,还是不大便,若不大便,小便少者,虽不能食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏。须小 便利,矢定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。初头鞭,后必溏,就是湿太盛了,免疫系统、抵抗力、营 养都是来自于中焦,当伤寒的时候,表热走到里面来,胃已经虚掉了,热就是发炎,热一下来, 发炎的更厉害,炎一定往上走,所以有后来变成脑膜炎等,人的身体是密闭的腔,热力往上走, 胃就缩小,脾脏就横逆过来,脾湿就过来了,就堵在这了,所以有初头鞕,后必溏,刚开始大便 是硬的,后来大便是溏的,遇到这种情形的时候,大便只要有溏,里面一定有湿,不要去攻,给 小承气汤就好了,要确定他小便利,代表湿已经有地方渲泻了,代表大肠裹面全部化热了,所 以大承气汤证的小便还是利的,矢定鞕,因为小便利出来,脾脏的湿已经完全没了,才可以用 大承气汤。其实这里小便少、腹满便溏的症状,就是有湿在里面,可以五苓散与大承气汤合用。

有时候病人讲不清楚,可以看病人的舌头,舌头上口水津液很多,代表湿很盛,如果很黄, 代表湿且热,如果苍白的就是寒而且湿,如果舌头已经干掉了,表示肠里面干掉了,大承气汤 的舌头干干的,里面没有津液了,舌苔有时候严重到都翻起来了,湿在里面下利的时候,一定 抱着肚子,如果按压下腹部会痛,就是大便干在裹面了,如果按压不痛,就是湿在肠子里面,表 示大便还没有干燥。

无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳 柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五 日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉虚，而且只限于心下硬，因稍稍于小承气汤微和其胃，稍 安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便， 可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大 便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便 少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则 仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之， 必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬， 乃可攻之，宜大承气汤。

【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及 的脉(参见 240 条按)。阳明病见此类 脉必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而 心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦 不可妄试(大承气汤)攻下。先以小承气 汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病 更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。四五日至六日，虽无不大便的明文， 然据不大便六七日一语，则四五日至六日 未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。

【注】

1、得病二三日，指始得病二三 日也。刻下既无太阳证，又无少阳证，唯 有烦躁和心下硬，而且已四五日不大便， 可见里实已逐渐形成。胃有热当能食，今 能食亦有里热，判断病属阳明当不为错。 治之之法不可孟浪，一是因为脉弱与阳明 脉大矛盾，这是一个主要着眼点，二是心下硬有虚的可能，即使不为虚，因只限于 心下，结实还不为甚。因此，在遣方上着 眼于四五日不大便而用小承气汤，少少 与，微和之，令刻下证小安矣。 

 2、过一天还不大便，仍以小承气汤增加点量，再观察之。

3、若迁延至六七天仍不大便，而且已 不能食，里实肯定已很重，是否就可与大 承气汤攻之呢?不行，得看屎是否确实已 硬再作定夺。若小便少者，大便未定成硬， 或初硬后溏，此时与大承气汤攻之为时尚 早，强攻之则溏泄不止也。 

 4、小便利者，屎定硬也，乃可以大承气汤攻之。

【按】烦躁一证，从里热能食来看， 当为热烦，而非虚烦。此躁亦因实也。 本条可作为仲景治病周详观察、谨慎 用药。辨证施治的一个很好的范例。着眼 于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮 热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体味者。

第264条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不管那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？

什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。“脉弱〞是“不紧〞的对词，这样的条文很一多，比方“脉微弱者，此无阳也，不可发汗〞。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。“无太阳、柴胡证〞，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。

既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？“烦躁〞，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和，“至四五日〞，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的病症。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：“以小承气汤少少与，微和之，〞有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。

这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？“虽能食，以小承气汤少少与，微和之〞，“虽能食〞，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，“与小承气汤少少与〞，就连小承气汤也不能给他喝足，“少少与〞，少少给点儿，下文说“微和之，令小安，至六日，与承气汤一升〞，到了六日，与小承气汤一升，吃得比拟多了，按说是不到一升，七八合。

前面是“少少与之〞，少少给点儿小承气汤，三合四合。如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做 “少少与之〞，“微和之〞。那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？“少少与，微和之，令小安，〞为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，“令小安〞，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的抚慰一点儿，绐病人一个抚慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一个疗效。

但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。“至六日〞，大便还没下来，用个“少少与之〞就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。

底下是括号句子了，“假设不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏〞，张仲景说他这个人假设是不大便，已经到了六七天，可下不可下？“虽不能食〞，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，“小便少者，那么胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少那么未定成硬，亦不可攻〞，所以小便少就反映这个人里没有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是“但初头硬〞。

为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是溏便，“未定成硬〞，没有到了一定成硬的程度。“攻之必溏〞，要是用了承气汤，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津液偏渗，“屎定硬〞，粪便一定硬了，所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了“屎定硬〞了，“乃可攻之，〞可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条文，我们还可以回忆以前的条文，那么屎定硬，一个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个，转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些病症，你们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观点才能拿下来。