第74条

太阳表证传热的时候,已经变成没有寒证了,目中不了了,睛不和,眼神已经痴呆了,高热 了,无表里证,大便难,身微热者,身微热因为热都在里面,此为实也,急下之,赶快下,再不下危险了,这是脑膜炎先期的预兆,用承气汤或白虎汤,所以脑膜炎的病变在阳明篇也可以治。

【释】目中不了了，谓视物模糊不清 也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。伤寒六 七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶， 虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是 需急下，宜大承气汤。

【按】热实极于里，迫于外而为身大 热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦 躁、谵语等。本条所述系后者。伤寒表证 突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中 不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛， 传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便 难、身微热再行观望之理。急制其变，唯 有釜底抽薪，以大承气汤急下之。

【注】

1、伤寒六七日，当是传里之期。 目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足 以荣养目系，是热亢于上至极，为证凶险。

2、无表里证，既无表证，亦无大实大 

满的里证。外迫表现虽微(身微热)，但 里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此 为实也。 

3、不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。

 【按】这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。 

第 253 条 发热，阳明汗多者，急下之，宜大承 气汤。

 【释】阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭之象，应 急下其热以救津液，缓则无及，宜大承气 汤。 

2无表里证，既无表证，亦无大实大 

满的里证。外迫表现虽微(身微热)，但 里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此为实也。 

 3不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。

 【按】这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。 

第265到第267条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有“急下之〞三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷徨和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。?伤寒论?有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原那么，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法那么，是不可逾越的原那么。

第265条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。“伤寒六七日〞是说它的过程，出现什么问题？“目中不了了〞，是病人自觉病症，但这个自觉病症可以通过客观的来了解，病人就说他看东西怎么不清楚？这是自觉病症。“睛不和〞是一个客观的他觉病症，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动。

这是目和睛的病。肝开窍于目，?内经?说：“目得血而能视〞，“睛不和〞就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热病高烧容易出现直视。“睛不和〞反映肝肾之阴缺乏，这个病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。除此以外，还有没有其他证候？问问大便，“大便难〞，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？“身有微热〞，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比拟是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是“无表里证〞。有的注家说，无表证是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不可取。

我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病“太阳阳明者，脾约是也〞，“正阳阳明者，胃家实是也〞，“少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也〞，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之一，“阳明病外证云何？答曰：身热〞，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种病症，没有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在“目中不了了〞而“睛不和〞，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种“身微热〞是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里面出不来，直伤下焦之阴。

张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证，“手足濈濈者〞，“绕脐痛者〞，“潮热者〞，“谵语者〞，那个时候才敢用大承气汤。如果出现“身有微热，大便难，目中不了了，腈不和〞，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不敢用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？所以要“急下之〞，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。

存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分，越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来回搅拌搅拌，“扬汤止沸〞。这行不行，这也不行。最后，非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。