第77条

什么叫减不足言,肚子胀满,摸到燥屎了,大承气汤攻下去后,病人有舒服点,但是还是胀 满,就是先前开的大承气汤太轻了,要开重一点,所以这条辨讲的就是大承气汤剂量不够,要 再用大承气汤。

【释】此条承上条腹满痛而言，虽以大承气汤急下，但腹满不减，即有所减亦 微不足道。此为实，还当下之，宜大承气 汤。 

【按】《金贵》曰“腹满不减，复如 故，此为寒，当与温药”，与本条所述正 成对子，宜互参。腹满不减，减不足言， 若属一般的实满，用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结 实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故 须再下。

【注】

1、腹满有虚实之别。腹满不减， 减不足言，为实满，腹满时减，复如故， 为虚满。临床见上午腹不满而下午满，或 醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。

2、腹满不减虽属实，但不定必用大承 气汤攻之，临证还当参照余证而用适方。 本条用大承气汤在于腹满不减，胀的厉 害，且有增无减。

【按】读本条，当明其两条含义:1 服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可 服大承气汤。2腹满胀的虚实辩证之法。本条不用急下之，而用当下之，提示辩证要细微，当求其本质也。

第268还是继承第267祭，这是有联系的。这是说阳明病的腑证肚子胀满，“腹满不减〞，肚子胀满就是总胀、持续胀满，不减就是不减轻。“减缺乏言〞，即使有点儿减轻也缺乏道，等于没减轻，“缺乏言〞是缺乏说。这个属实，不属虚，虚性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。这是腹满不减，虽然减一点儿，也缺乏道，所以就“当下之，宜大承气汤〞。这样的实性腹满如果有大便的不下，就属于实，要用大承气汤。

“减缺乏言〞有两种解释，一种解释是针对“腹满不减〞而说的，这个人胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部病症。腹部病症主要一个是满，一个是疼痛，这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是实性腹满，不是虚性腹满，所以是不减的。它是有物的，有燥屎，这种腹满如果燥屎不排出体外，肚子胀满是不会减的。所以这是一个实满。“减缺乏言〞，即使是刚觉减去一点儿，也缺乏以说是减了，还是胀满。“减缺乏言〞就是形容这种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿，也缺乏说，就是说微缺乏道吧，还是很胀满的。再一种解释就是成无已的解释，是比照指示，一个是腹满不减，这是实证的，一个是减缺乏言，肚子能减，有时胀，有时就减了。如果还减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所以就不要说了。大家看看，是有这两种说法，把意思体会了就可以了。

这样的实性腹满，怎么治疗？“当下之〞，应当用下法，应该用大承气汤。大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，消胀满，能够下大便，祛燥结。?伤寒论?条文是互文见义的，大家学习?伤寒论?，不要被它的条条把我们的思想给框住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题，但是这不是把大承气汤证都说全面了。应不应该有潮热？应不应该有手足汗出？应不应该有谵语？这些它都不说了。为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明病的腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。