第83条

黄柏能清下焦的药,中医的热就是西医的炎,如尿道炎常常用黄柏,栀子能去上焦的热, 黄芩、黄连、甘草能去中焦的热,所以栀子蘗皮汤是另外一个去黄的药,和茵陈蒿汤不一样, 茵陈蒿汤是大便湿堵在肠子里面,所以茵陈蒿汤有大黄,这栀子蘗皮汤的热是瘀在三焦里面, 上焦、中焦、下焦的热瘀在三焦油网里面,所以是淋巴系统发炎了,栀子蘗皮汤的病人小便利, 腹部胀满,茵陈蒿汤是瘀热在肠子里面。所以茵陈蒿汤有小便不利,所以这是两个阳黄的方子, 病人全身发黄,肚子很胀,大小便不利,就是茵陈蒿汤,大小便很正常,肚子也没有胀满,就是 栀子蘗皮汤,这两个方都是比较寒凉的,所以是栀于蘗皮汤常常也用在眼睛的洗剂,眼睛赤痛 发炎,栀子蘗皮汤煮好后,沼滤网滤过,洗眼睛用的。

【类聚方广义】本方条曰:眼球黄赤热痛甚者,洗之有效,所以栀子蘗皮汤可以用来洗眼 睛。

在伤寒里面一共三个方子,治疗全身发黄发高热者:

1、无汗,病人没有汗的时候,用麻黄连翘赤小豆汤。

2、病人有汗且实热在里,就是茵陈蒿汤。

3、无表证无里实而身发黄,栀子蘗皮汤。

栀子蘗皮汤方

栀子十五个擘 甘草一两炙 黄柏二两

右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服

栀子用二、三钱,炙甘草一钱,黄柏二钱,胖子用栀子用到三、五钱没关系,栀子和黄柏的 剂量相等,为什么甘草要炙过?因为药下去,要同时能够停在上焦、中焦、下焦,如果炙甘草没 炙过,上焦还没清,栀子已经跑到下焦去了,所以用炙甘草在中间的时候,让栀子停在上焦,黄 柏清利下焦。

此身热与表证的翕翕发热的热型是 不同的，太阳病翕翕发热，就象是热笼罩 着人的体表，身发热。这个热是从里来的， 阳明病更厉害了，蒸蒸发热。此外，身发 热则非指一般的太阳表证的翕翕发热。那 么这类的表证如果发黄，用栀子柏皮汤主 之。所以伤寒身黄发热，身上有黄而发热， 这类的没有腹微满，即上面茵陈蒿汤的内实，也没有前面讲的寒湿在里，只是热。这段文字是简文。临床上用此方，人特别烦燥，如果遇到这种黄疸，病人烦燥不安，但大便不实，即大便通调，里不实，有热而无寒，这就用一派苦寒药就行了，所以用栀子黄柏甘草，栀子黄柏是苦寒解热的药⋯⋯黄疸的发生也很多，主要是烦，烦的厉害，所以用栀子为主的，另外加黄柏。

伤寒身黄发热者，栀子蘖皮汤主之。〔274〕

栀子蘖皮汤方：

栀子一十五个 甘草一两 黄蘖二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。〔275〕

麻黄连轺赤小豆汤方：

麻黄二两，去节 赤小豆一升 连轺二两，连翅根也 杏仁四十个，去皮尖 大枣十二枚 生梓白皮一升 生姜二两，切 甘草二两，炙

以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。

这三条都是讲湿热发黄的证治。一个是指表，一个是指里，一个是指一般的发黄证。第273条应当与第248条联系起来看，那条的茵陈蒿汤没说出来黄的颜色是什么样，同时也没说腹部的病症，没说出肚子胀满的问题，光说出小便不利，渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿，发黄的颜色是“身黄如橘子色〞，身黄就像橘子皮的颜色，又黄又亮，带点儿红头，黄而明，黄而亮，不是暗黄，不是黑黄，这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿，因为它有阳明证，口渴，腑气不利。湿热蕴郁，腑气不利，所以肚子有胀满，这个满比承气汤证腹满要轻得多，所以“腹微满〞是一个比照之词。湿热虽然不是燥屎，也能使肠胃之气不利。湿邪凝滞，也是一种郁热在胃的反映，所以渴饮水浆。另外，肚子胀满，还有小便不利，身黄如橘子色，这样“茵陈蒿汤主之〞。所以茵陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言，肚子有胀满，热邪偏大于湿。

第275条说明湿热不仅是在里，还在表，也可以发黄。这种发黄用茵陈蒿汤就不行了，所以张仲景就举出麻黄连轺赤小豆汤。“伤寒瘀热在里〞，瘀热是瘀热，伤寒是伤寒，就是说表邪郁遏不宣，伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使内中的湿热郁积在里，外有表寒而内有湿热，这样也要“身必发黄〞，也要出现黄疸。郁热在里这是一个问题，外感还有表邪，表邪郁遏不解，里面还有湿热蕴郁。这两个不是孤立的，是互相联系，由于表不解所以才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。这个病我们在临床上看见过，脉都是浮的，浑身发冷发烧，还有头疼，有一定的表证，同时出现浑身黄疸，小便也是有点儿不利，这样怎么办？就用麻黄连轺赤小豆汤，外面能够解表，内里能够清热利湿，这是一种表里双解的治疗方法，和单纯治疗瘀热在里的茵陈蒿汤不同。

麻黄连轺赤小豆汤是很好用的，治急性黄疸刚一发现时，发冷发烧头疼，脉还见浮，效果特好。不但治黄疸，而且一方能治多病。地震那年〔1976年〕，我在抚宁县，有个男同学浑身痒痒，一挠一条红线，在肉皮上鼓起来，挺难受，学习时也挠。后来找我看病，我一看，脉见浮，舌苔腻，小便发黄，我说是湿热在表，用麻黄连轺赤小豆汤原方，吃了两付就好了。麻黄连轺赤小豆汤治疗西医所说的荨麻疹属于风湿的效果很好，所以这个方子不但能治疗黄疸有表证者，而且还能治疗荨麻疹。还有就是慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。所以这个方子止痒、祛湿热的效果是很好的。这个方子的药味组成就是麻黄、赤小豆、连轺、杏仁、大枣、生梓白皮、生姜、甘草这些药。这个“梓〞念子〔Zī〕，生梓白皮这个药北方没有，南方有，我们可以用桑皮代替。

湿热发黄有在表的，有在里的。那么在表为什么能发黄？这个不好理解，所以原文说“伤寒瘀热在里〞。就是表还有邪，表邪不解，邪气就闭郁，这时候瘀热还在里，郁积之热，湿热的凝结还在里，所以才发黄，但是它和茵陈蒿汤证就不同了。因为它是以表邪为主的，?伤寒论?条文说得不是那么清楚，结合临床，一定有脉浮，一定发冷发烧，一定有头疼，有表证，这时候小便还发黄，出现黄疸。这时候就不要用茵陈蒿汤了，还给人家用大黄、栀子、茵陈蒿，说这个方子好，茵陈蒿汤治黄疸的。那就错了，这时候要用麻黄连轺赤小豆汤，就是这样的一个分型。一定要记住，一个是表，一个是里。如果没有表证，用麻黄连轺意义就不大了，麻黄连轺是发汗的，可以透邪外出，所以这个方子麻黄和连轺，麻黄配桂枝是辛温发汗，麻黄配连轺，这个连轺有人说就是连翘，有人说连轺是连翘根，有两种意见，现在我们找不到连翘根了，就用连翘，所以麻黄配连翘，发汗之中有解热的作用，因为连翘是个解热的药，既能解表，也能够清热，发汗来清邪热的郁结。

杏仁是利肺的，要解表先得利肺气，麻黄汤也是麻黄配杏仁，倒不见得非有喘，麻黄利肺，同时又能使肺气通调水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆这个药既能够解毒，又能够解热、利湿，清热解毒利湿兼而有之，因为，表有邪而里有湿热的郁积，所以要加上赤小豆。梓根白皮就是梓树的皮，梓根白皮这个药是苦寒的，能够清热利湿，清热邪。这个药北方少，没有，现在用桑皮代替。这个药吃多了要吐，南方的同志用这个药也应该注意。赤小豆当归散治狐惑病，所以赤小豆这个药是好药。我治疗下肢湿热疼痛，现在说是关节炎，腿疼得厉害，我就有个方，湿热的关节疼，时间长了，影响到血分了，血分不利，完全用清热利湿，效果就不是太好。所以我一个是用芍药甘草汤，一个是用当归赤小豆汤，再加上仙方活命饮，再加一些活血化瘀的药，比方穿山甲、皂刺、乳香、没药，然后再加防己、苍柏，因为赤小豆清热利湿还多少有点儿活血的作用。这个方子还有生姜、大枣调和营卫，甘草有扶中益气的作用。所以这个方子外能解表解热，治发烧，内能清热利湿解毒，有利小便的作用，既开鬼门，也洁净府。因此，湿热郁积的发黄，如果伴有表邪蕴郁不解，这个方子还是很好用的。现在不知道用了，所以我们要大力地推广。麻黄连翘赤小豆是一个很好的方子，确实管用。这是治湿热要分表里，表用麻黄连翘赤小豆，里用茵陈蒿汤。

如果这个病也不表也不里，那该怎么办？“伤寒身黄，发热者，栀子柏皮汤主之〞，身还发热，同时发黄，有黄疸，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这幺一个病。这个病是介于表里之间，既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不对证。在这时候，张仲景告诉用栀子柏皮汤。栀子柏皮汤主要是清法，清利湿热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就是栀子、柏皮加上甘草。栀子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻那么祛实，所以在清热之中而有宣透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比拟擅长。因为湿是浊邪，非清不开，所以它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气有一个坚决、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵抗苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀子豉汤咱们讲过，“病人旧微溏者，不可与服之〞，为什么？栀子祛湿下行，是清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾，抵抗苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。

这个方子在临床用得就更少了。一个栀子柏皮汤有什么了不起的？我以前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疸指数很高，时间长了，很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发黄，是热象，还应该开茵陈蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。怎么办？还是有热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心里还发烦，更主要的是有一个特殊的病症，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐怕下焦还有热，甘草还能和中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿，我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：“刘老师，你就开这三味药？〞我说：“是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。〞这个方子还就特灵，吃了黄疸直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。

为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。但凡湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几欢，千万不要轻视这三味药。茵陈蒿汤是菌陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质，滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利湿的作用，这里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒伤正的不利方面。另外，甘草确实还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比拟长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发黄，不属于寒湿发黄，用栀子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的缺乏。

有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。这是错的，这样的方法不赞同。?医宗金鉴?可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿，寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比拟的。所以阳明病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来表达这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对而言地来加强辨证论治的思想。