第7条

本来太阳病应该解肌的,结果医反下之,攻下的药一下去,就伤到肠胃了,肠胃的功能减 缓了,脾脏肿大起来,造成腹满时痛者,肚子胀满偶而会痛,就是属于太阴,如果只要感觉肚子 里面胀胀的,舌苔黄的;大便没有就是阳明证,感觉肚子裹面胀满的,舌苔白的,下利,就是太 阴,为什么桂枝加芍药汤,就是芍药加倍,若桂枝三,白芍就是六,张仲景在用白芍,白芍的药 味是酸的,酸主收敛,所以重用白芍的时候,主收敛,脾脏一肿大的时候,芍药让脾脏收敛起来, 因为脏里面静脉很多,动脉大部份是在腑里面,白芍让静脉活起来,马上收敛起来,因为加重 白芍,酸主收敛,所以往往需要固表的时候,或人虚的时候重用白芍,像真武汤里面有芍药,当 归四逆汤里面也有芍药,譬如芍药甘草附子汤,光靠附子把阳壮起来的时候,怕附子太刚烈太 猛烈,用芍药固起来,不要让它发阳发太过,所以芍药有固阴的功能,所以简单的讲芍药止腹 痛,只要腹痛就一定加芍药,除非是大便不通的腹痛,所以小建中汤里面加重芍药,如果桂枝 汤里面加饴糖没加重芍药、就只是桂枝汤加饴糖,不是小建中汤,要桂枝汤里面再加重芍药, 才是小建中汤,一般制药厂做的药粉不是真正的小建中汤,大实痛者,前面是按之舒服,隐隐 作痛,痛不是很强,大实痛就是不按都会痛,拒按,就是「桂枝加大黄汤」主之。

桂枝加芍药汤方

桂枝三两 芍药六两 甘草二两炙 生姜三两切 大枣二枚擘

右五味,以水七升,煮取三升,去滓,分温三服。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两 芍药三两 甘草二两炙 生姜三两切 大枣十二枚擘 大黄一两

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

 桂枝加芍药汤里面桂枝三钱,芍药六钱,桂枝加大黄汤里面桂枝三钱、芍药三钱,再加大黄,大黄去实。

这段是有语病的。但是他那意思不是 这个，他说本太阳病，太阳病依法当发汗 哪，不可以吃泻药，遇到这么一个糊涂大 夫，而反下之，一下虚其胃肠，引邪入内 了，所以因而腹满实痛者，这个腹满实痛 者，怎么叫属太阴也，他不是太阴病，要 是太阴病还能用大黄吗，是不是呀?

太阴病不可下，你看那头前，若下之 必胸下结硬，那么他这个就证候让你鉴别 呀，由于太阴病啊有自利益甚时腹自痛，又有腹满，那么就证候上说属太阴，他是 就这个辨的这个证候上来说。这正是叫人鉴别真正的太阴这种腹满时痛啊与这个 本方证，就是桂枝加芍药，桂枝加芍药大 黄，这种鉴别法。所以我们在临床上啊， 不要以片面证候就下结论地，非得全面看 问题不可，他这个本来是太阳病，误下引 邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这 个痛也是实痛，也不是虚痛，不像太阴病 那个，但是证候呢，属太阴，他的意思是 主要在这一点。

所以这个方子呀不是治太阴的哟，他 由于表没解呀，他下之后他没发汗，他表 未解，所以仍然以桂枝汤为主的，用桂枝 汤原方，由于腹满实痛，这个芍药治腹满， 同时治挛痛，这个芍药是个苦而微寒的药 啊，它治热不治寒，治实不治虚，所以这 个腹满时痛，不是我们太阴病讲的那个腹 满实痛，那么如果大实痛者，拒按而且满 的也厉害，大实痛，可见这个大实痛，与 上面那个什么呢那个也是实痛，不过，不大而矣呀，真正大实痛，大便也不见，不 但加芍药还得加大黄，所以这个怎么是太

阴病呢。

这个著书的呀，他就是误于他这个一 看他有个太阴病这也有个太阴病，他不是 太阴病，可张仲景作这个书啊他是有语病 的，他这个也不应该列到太阴篇里头，不 是，你往这列干什么，所以这个，所以我 们读他的这个书啊，不能因词害意呀，一 个属太阴就认为这是个太阴病。真遇到太 阴病，一搁芍药大黄一治一个死，他不是。 他是属于实满实痛，如果实满实痛轻微 者，用芍药就行，他表不解你得配合桂枝 汤啊，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要 是大实大满，那你非通大便不可，还得加 大黄啊，那么太阴病不渴，不可下，这怎 么下呢?那不矛盾吗，与这个提纲就矛盾 呀，你怎么统一起来的?就这个不是太阴 病。要真是太阴病那仲景就太糊涂了，那 个说不可下，这又说可下，哪有这回事呀! 这不对，是吧，但是搁到这一块呢给这个注家容易迷惑读者，所以读他这个书呀，非要根据他这个全面这个规律啊好好掌 握，才能用这个书，要不然的话不能用啊， 这也挺要紧啊。

所以桂枝加芍药汤啊不应该列到太 阴篇里头，桂枝加大黄汤更不能列到太阴 篇里头，那么他这个方剂呢，是个表寒未 解，搁一个桂枝汤。芍药这个药啊，咱们 头前讲过芍药甘草汤，是拘挛哪，四肢急， 拘急，脚挛急嘛，他也能够治拘挛，这都 同时也能够缓急痛，所以咱们这个是腹急 痛大概都加芍药，那么加大黄汤呢就是上 面加芍药再加大黄一味，不但缓其痛而且 攻其实。你看看后头就有了，当时就怕你误会。

桂枝加芍药汤方：

于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余依桂枝汤法。

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。〔293〕

桂枝加大黄汤方：

桂枝三两，去皮 大黄一两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

这两条介绍太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。

此病的来路是太阳病表邪不解，医生误治了，用下法治疗。误下后出现腹胀，有时疼痛，这属于太阴病，治疗用桂枝加芍药汤。此病是由于太阳病误下之后，邪气内陷于太阴，那么太阴本身之气血为此不和，气不和那么腹胀，血不和那么时有疼痛。因此，此腹满时痛属于脾本身气血不和所造成的。病来路是由于误下之后所造成的，但在临床上见到这种情况时，不要只局限于“本太阳病，医反下之〞这种情况，只要出现这个病，就可用桂枝加芍药汤。不一定要误下后，不误下也可出现腹满时痛的证候。

为什么说这是脾家气血的不利？因为这个病排除了两个问题：一个是它和太阴病的总纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚〞的腹满疼痛不同，那个用四逆类温中的方子，而这个用桂枝加芍药的方子。从病症上来看有相似之处，但也有不同之处：此条无吐，无自利益甚，无下利，既不吐又不下利。显而易见，此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。既不是寒湿，也不是湿热，究竟其腹满时痛是怎样造成的？注家众说纷纭。对于桂枝加芍药汤的治疗，注家也各执一词。有的注家说这是太阳病陷下之邪，所以用桂枝加芍药汤。用桂枝汤升腾太阳陷下之邪，有发散之意；加芍药以和脾治腹痛。这样注解是因为这一条有“本太阳病，医反下之〞。

我不同意这种解释。因为这里无表证，在临床上也不全是因太阳病误下之后出现这个问题，这种说法结合临床是不现实的。桂枝加芍药汤在临床上常用。桂枝汤中加上芍药，桂枝汤中本有芍药，现在芍药由3两加成6两。芍药是血分药，和桂枝的用量比是6:3，因芍药有酸敛之效，芍药用到6两，此方就无发散之效了。因此，此证还有表邪之说是不成立的。持这种看法的人很多，我个人不同意此种观点。这种病的关键在有腹满时痛，腹胀满那么属于太阴病。太阴病有腹满时痛，说明它不是实证，不是阳明病的胀满疼痛、腹满不减、腹痛不减。这和阳明病是有所区别的。因此，此病既不是虚寒证也不是阳明实热证，虚寒证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一定影响之后，脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏，以血为主。脾本身气血不和之时，会出现腹满腹痛。因不吐、不下利，用理中汤、四逆类那么无针对性。又因它无大便燥结，也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满，有时疼痛，非寒非热，而是脾家本身气血不和之证。

这里是否有肝脾不和的问题？我认为是有的。“见肝之病，知肝传脾〞，肝病主要影响到脾。同时，脾假设有病，也会使肝为此不和。从肝治脾，还是从脾治肝，都是考虑肝脾有内在联系。二者一有不和，就会出现互逆、互相不协调。在临床治腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？又为什么不属于脾气虚的腹满？譬如厚朴生姜半夏甘草人参汤证，它也是腹胀满，和此证有什么不同？怎样知道它还有血的问题？从条文上看很难说清这些问题。临床上此证与厚姜半甘参汤证不同之处在于两个方面。其一，它有腹胀腹痛，而厚姜半甘参汤证那么以胀为主，通过排矢气，肠鸣几下，此腹胀就可得到缓解。桂枝加芍药汤证之腹胀，还时有疼痛，这不同于厚姜半甘参汤证，所以它不但有气分不和，还有血脉不和。其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标：一是腹胀满，有时痛；二是脉弦细。弦是肝有问题，细是血有问题，所以摸此脉如摸刀刃，很窄很细，但尚有力。从舌象上看，舌质偏红，苔薄白。脉弦细，腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和，肝脾之间血脉也不利，此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加上桂枝、生姜、大枣，有一定通气理气作用，因桂枝、生姜有温通之效。

桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖，小建中汤治虚劳腹痛，也是治腹痛的方子。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明这不是像小建中汤那样的疼痛，它还是本身气血不和的阶段。不过，这种说法是我个人的观点。脾本身气血不和与肝是有关系的，所以此方重用6两芍药。芍药治疗腹满腹痛，可平肝，可使血脉拘急得到缓解，这说明此病是血分病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾，小建中汤中芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的，既能治腹疼，也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、甘草这些辛甘之药，是走气分的；生姜、桂枝健胃，调和气分，对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃气血阴阳，它不像桂枝汤调和营卫，调和肌表，因为它加重了芍药，芍药即意味着属里、属太阴。临床上见到腹胀满，有时腹疼，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄白的患者，脉弦细是血脉不和的反映，不能用厚朴生姜等气分之药了，应该选用仲景的桂枝加芍药汤。

小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都会有，既不是脾虚寒，也不是胃燥热，而是自身气血不和。当然；也和脾气虚相关，因为桂枝加芍药汤也有建中之意。因为此方可调和肝脾血脉，使血脉不拘急，所以可治腹痛。方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气，可治腹胀满。我不认为桂枝加芍药汤还治太阳之表，外泄其表，内和太阳，只是调和太阴，与太阳关系不大。腹满时痛有两种开展的情况，条文上只说了一种，即“加大黄〞，还有一种就是加饴糖。如果气虚了，腹痛，心慌，心跳，脉无力，面色苍白，腹痛时往里窜，治疗就应该加饴糖，为小建中汤。这在?金匮要略?中论述得较为详细，?伤寒论?中也提及：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。〞“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。〞假设脾气虚，桂枝加芍药汤就应加饴糖，就是小建中汤，治疗虚劳腹痛。如果“大实痛者〞，此人有大便秘结，腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不利。大满、大痛，又腑气不利，此方应加大黄。因为这是太阴之病外搏于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，使阳明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利，故“大实痛〞。这就应加上大黄利大便，利大便后问题就可解决。一般而言，脾胃本身不和，不虚也不实，用桂枝加芍药汤；假设脾气虚，腹痛、心慌、心跳、心烦，无力，面色苍白，用小建中汤；假设大实痛，几天大便不利、加大黄泻一泻。

我曾用桂枝加大黄汤治疗一个西医诊为肠结核的患者，腹胀满疼痛，排便如痢疾，排而不畅，大便中有脓血但量不多，脉弦。根据脉弦，腹胀满疼痛，说明是肝脾不和，就用桂枝加芍药汤。芍药可止痛、消满，又可调和肝脾。大便后重，加上大黄，方用桂枝加大黄汤，服了几剂后，大便排得畅快，无下坠感，腹胀满减轻，里急后重缓解，这比小承气汤、调胃承气汤的泻法稳妥，稳妥在于它有大枣、甘草、桂枝，虽加上大黄，其泻下之力不是很重，适合病人肠中既有脓血凝滞，又正气不太足，就比用小承气汤效好，因为有调和脾胃、养正的作用。桂枝加大黄汤是既和太阴又泄阳明的治疗法，它与大小承气汤专泄阳明之法不同。其腹满时痛不是阳明病之燥实证，既无潮热也无谵语，无蒸蒸发热，这属于太阴之气血不和，阳明也有一定实邪，所以方中加上大黄。根据这种观点，临床治疗痢疾，里急后重，同时脾也不调和的可用此方。