第21条

少阴病,始得之,刚开始得到少阴病的时候,反发热,代表病人有表证,少阴病应该是里 寒,病人的病情会进入少阴,一定是太阳、少阳、阳明还没好,进入太阴没好,才会进入少阴, 所以在刚开始起证的时候,第一里寒很盛,就是下焦脉很细,张仲景会加附子,附子专门是温 肾壮心阳的,所以心脏的力量不够,肾阳不足都是靠炮附子,少阴病有心和肾的问题,所以附 子一下去,心脏马上壮起来,附子性烈,跑的很快,怕附子跑太快,就规定附子跑的方向,所以 用细辛,细辛性上升,细辛长的就一根长长的,没有叶子,它是往上走的,附子一遇到细辛的时 候,阳就往上冲,让里寒去掉,里面就热起来了,炮附也固表,像桂枝附子汤,汗发太过的时候, 病人表虚掉了,桂枝汤加附子进去固表,附子会走表、如果希望附子停在中间。因为里寒很盛, 要附子不要离开,细辛一下去,里面就热起来,就不会散到表面上,如果光附子下去,摸到皮肤 烫的,里面还是寒的,所以选用细辛,麻黄是发汗的药,实际上,麻黄还有一个功能,就是利尿, 有的人吃小青龙汤的时候,没发汗,反从尿解掉了,这是体质的关系,有的人皮毛比较扎实,小 青龙汤、麻黄汤下去都没流汗,所以有时候,用麻黄不会得汗,会得小便,在这里用麻黄,小便 会小出来很多,里寒很盛,这寒要去,用小便解,走小便排掉,如果是表,滤过性病毒在皮肤表 面上的时候,汗一流就去掉了,这样距离最近,如果在身体里面呢?滤过性病毒在脏里面,还 用发表的方法,就不行了,虽然有很多利尿剂,问题是这些利尿剂没有阳性,不是阳药,猪苓、 茯苓不是阳药、三黄泻心汤,大黄去实,真正去热是靠黄连、黄芩,所以去寒要靠热药,麻黄是 很热的药,用这三味热药,麻黄附子细辛汤一下去,病人小便出来,因为这时候要把滤过性病 毒排出体外,唯小便最近。

细辛遇到附子是温中,麻黄遇到附子,性就不会走表,它往下面走,如果病人是热且实, 会开给病人去热及去实的药,承气汤就是这样来的,如果是少阴证的时候,是寒实,同样是有 大便堵在里面,承气汤的热实是津液丧失,干掉了,寒实,是肠子没有蠕动,大便淤积在里面, 就要靠附子细辛去让它蠕动,所以变成大黄附子细辛汤,大黄是去实的。

麻黄附子细辛汤方

麻黄二两去筛 细辛二两 附子一枚,炮,去皮,破八片。

右三味,以水一升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服 一升,日三服。

大黄附子细辛汤方

大黄 细辛 附子

一般处方的时候,麻黄细辛等量,譬如二钱,附子是加重的,三钱或四钱,因为附子要配 合细辛,又要配合麻黄,一药双用,如果附子和细辛等量,附子配细辛,麻黄吃下去,照样没有 小便,把附子加重,一部份配合麻黄,一部份配合细辛大黄也是一样的功能,因为要通大便,所 以把麻黄换大黄,舌苔白的,跳脉一息二下,代表蠕动很慢,这就是寒实。

【释】少阴病以不发热为常，始得之病在表，脉亦不当沉。今反发热而脉沉， 发热为邪在表，沉为寒饮在里，故以解表 而兼温中逐饮的麻黄附子细辛汤主之。

【按】太阳篇谓“发热而恶寒者，发 于阳也。无热恶寒者，发于阴也”。故少 阴病以不发热为常。脉沉主里有寒饮，本 不宜发汗，今以始得之反发热，则表邪明 显，故以两解表里的麻黄附子细辛汤主 之。《金贵》曰:脉得诸沉，当责有水。 水在里者，热反外郁，此少阴病始得之所 以反发热脉沉也。麻黄附子细辛汤，解表 兼逐饮也。

【注】

1、反发热脉沉中间不当断句。 反字贯彻发热脉沉两者。少阴病本虚，以不发热为常。病在表，脉当见浮，发热、 脉沉均不寻常，故曰反。脉沉，当责里有 水饮。反发热的原因有二:一是邪在表， 其人抗病能力较强;二是里有水饮。此亦 同表阳证邪在表、里有水饮者，单纯发汗 不但表邪不去，且激动里饮而生变证，小 青龙汤证即其例也。不管是表阳证，还是 表阴证里有水饮者，必须解表逐饮同时实 施。若是表阳证，先解表后逐饮，即有变 证，尚容时调整方证。若表阴证，解表逐 饮分步治之则不可轻视也， 必须同治。盖虚寒之人里有水饮，并于里则转太阴病之下利也。

2、得少阴病的人本来就虚(津虚血 少)，即使用发汗药解表，也得减轻麻黄的用量以小发其汗，且必加亢奋药。若里有水饮，必加逐饮药以两解表里。本方附 子细辛正为此而设，故曰“麻黄附子细辛汤”主之。

【按】本条为少阴病兼里有水饮者， 乃变治方剂，下条才是少阴病的正治方剂。

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。〔315〕

麻黄附子细辛汤方：

麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。〔316〕

麻黄附子甘草汤方：

麻黄二两，去节 甘草二两，炙 附子一枚，炮，去皮

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

这两条论述少阴病兼有表证的证治。

“少阴病，始得之〞为刚得病，“少阴病，得之二三日〞为得病了。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。太阳病篇第96条：“太阳病，发热头痛，脉反沉；假设不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤〞。从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，“脉反沉〞；从少阴角度来说，以发热为反。第96条与第315条合在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，假设阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气缺乏而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。

太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者。

如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日，尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草汤。以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。假设服用以上两方，病仍不解，就应根据太阳病篇第96条用，四逆汤。

我们看太阳篇第96条：“太阳病，发热头痛？脉反沉；假设不差〞，这“假设不差〞就是指假设用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体疼痛，就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行治疗。这表达了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段，还可用些发散之药。