第34条

白通汤方

葱白四茎 干姜一两 附子一枚,生用,去皮破八片

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

白通汤用葱白、干姜、附子,附子生用,用生附的时候,一定是和干姜并用的,炮附一定是 和生姜并用,生附和干姜能温经散寒,力量能达到表上面去,从神经血脉一直到四肢末稍,炮 附和生姜能去里寒,尤其是中焦、下焦里面的寒水,所以生姜有利水的功能,炮附能去寒,所以 现在白通汤的目的就是要温经散寒。

少阴病,下利,少阴病的人会下利就是里虚掉了,什么时机用白通汤?

第一四逆汤,会用到四逆汤一定是手脚冰冷了,可是四逆汤的主证,是肠胃里面的热能 没有办法达到四肢,简单讲就是「中阳不振」, 中焦的阳,脾胃的功能不好,或味口不好,舌苔 白白的,里寒很盛,脾胃没有热度,所以造成手脚冰冷的就是用四逆汤。

第二附子汤,附子汤在用的时候,表里皆寒且虚,连阳都不足了,所以附子汤可以补阳的不足,如果是表寒里虚,阳气很足的时候都是小青龙汤证。 第三就是白汤通,是阴盛在下,虚阳在上,白通汤的目的是让上下通达,所以少阴证下利

的时候,因为里寒太盛了,上焦的胸阳、心阳没有办法往下走,结果下焦的阳不足,上面的阳 下不来,变成上面是热,下面是寒,下面的肠胃没有蠕动,东西就坏死掉,造成不断的下利,这 时候就要用白通汤。

白通汤里面的葱白,只用葱的白茎,和干姜、附子一起煮,因为没有炙甘草,所以药一下去 的时候,没有阻碍,一下去就能把上焦的阳往下带,干姜来温中,生附能行到表面上,能把肠胃 的蠕动加速,让血行到四肢上去。

通脉四逆汤,就是阴盛于内,阳隔于外,摸病人微发热,可是舌苔伸出来全部是白的,就是 表热里寒,如果前面是太阳证的话,要开解表的药,也要开去里寒的药,如果少阴证的时候,就 不一样,少阴证的表热是假像的热,病人的体能快被阴赶出去了,所以脉已经很微细了,很危 险了,这时候要开通脉四逆汤,能打通他全身的血脉,所以通脉就是通达内外。通脉四逆汤和 四逆汤的区别,病人的脉都是微细的,但是四逆汤只胃阳虚而已,所以四逆汤的病人手脚冰冷, 通脉四逆汤的病人手脚热的,但是脉都快没了。

所以上下不能通的时候用「白通汤」,全身都虚寒的时候靠「附子汤」,内外阴阳不能协 和的时候用「通脉四逆汤」。

 这个少阴病下利，这就要跟头前讲的 太阳阳明合病必下利，葛根汤主之是一个 道理，那个必下利不是说太阳阳明合病必定下利，不是这么个解释，这个书内面有很多内容，这种话，例如桂枝汤证，头痛 者必衄与这个太阳阳明合病必下利是一 样的，它是冲着方剂上说的，说太阳阳明 合病，怎么个合病呢，必须有太阴病，同 时有下利，必须得这样，没有下利，那太 阳、阳明证候多呀，不一定下利，必须有 下利才能用葛根汤主之，象我们说头痛， 不是说凡头痛就要鼻衄的，如果头痛而鼻 衄者仍用桂枝汤，因为桂枝的应用呀，全 是在津液丧失之后，如自汗呀，时汗出呀， 鼻衄也丧失津液，桂枝汤是甘温养胃益气 的作用。那么这里说的，与那个葛根汤是 一致的，少阴病同时有下利，少阴病也是 表证，这个下利以表证出现，这个病还是要欲表解的一种反应呀，所以用白通汤主之。

  那么白通汤是什么药呢，你看这个方剂就知道了，葱白四茎，四根葱白是很大 的分量呀，干姜一两，附子一枚，葱白是 个发汗药，辛温发汗，那么搁上这个温中， 亢奋机能的药呀，干姜附子是大热的药， 它是有阴证的，跟我们头前讲的麻黄附子 甘草汤、麻黄附子细辛汤，这个一样，这 也是少阴病的发汗的一个方剂，由于干姜 附子温中都有治下利的作用，所以它用这 个发汗，发少阴的表证之汗，这个利当自 止，这跟葛根汤治太阳阳明合病是一个手 段，那么我们遇到下利呀，又有太阴病脉 浮者可发汗宜桂枝汤，与太阳阳明合病，必下利而用葛根汤，都是一样的。我们在临床上遇到下利，如果有表证，要是现无 汗脉浮紧的这种情况，用葛根汤，如果汗 出脉弱，那就要用桂枝汤，如果现像阴证 的这种情况，脉反而微细，当然也有表证 存在呀，就用白通汤，但是下利没有表证， 那千万不可用白通汤，所以中医就是讲辨 证，不是说发汗能治下利，下利而以表证 出现者，那你就要发汗，所以这个方剂呀 是个发汗的方子，因为这个豆豉加上葱则 发汗，如葱豉汤，一般的解表，这是千金 里的方子，我们家乡常这样，就用点葱， 用点姜，搁点红糖等，感冒就拿这煎一煎， 喝了就好了。右三味，以水三升，煮取一 升，去滓，分温再服。我们为什么讲这么详细呢，就是为了下面这一段，你们好好看看下面这一段。 

少阴病，下利，白通汤主之。〔328〕

白通汤方：

葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。〔329〕

白通加猪胆汁方：

葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合

以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服，假设无胆亦可用。

这两条是论述少阴寒证，阳虚且抑的证治及预后，属于少阴的脏证，要合在一起来体会。

从太阳篇讲到少阴篇，少阴病下利一般都是用四逆汤。为什么这一条的少阴病下利就用白通汤呢？其一，这一条的少阴病下利已经用过四逆汤，但没好，那就是说四逆汤药力小了。其二，这一条的少阴病下利病机是阳虚而寒盛，阳气既虚且抑，阳气抑郁正因阴寒盛所致。因此，它的病症就是脉不但微，而且很沉伏。

这种下利比拟严重，不能用四逆汤。四逆汤只能扶阳，不能破阴。白通汤就是四逆汤去炙甘草的缓恋，加上葱白的破阴。“用四茎〞就是四根葱白。方中附子、干姜扶阳祛寒，葱白通阳破阴。服药以后，脉就起来了，下利就止住了。白通汤和四逆汤不同，一个是以补阳祛寒为主，一个是以补阳破阴为主。作个比喻，寒气太甚时水就变成冰了，那就非破不可。为什么葱白能够通阳破阴，干姜、生姜行不行？一个药一个性，只有这个葱白通阳破阴的效果好。晋朝葛洪?肘前方?中有个治伤寒的葱豉汤，就是由葱白和豆豉组成，能发汗散风寒。可见，葱白不仅通阳，还有发散作用。

少阴病到了阴寒极盛，阳气极虚的时候，给他吃了白通汤，是不是吃了一个就好了一个啊？也不尽然。“少阴病，下利，脉微者，与白通汤〞，这是接前条。不但不见效，而且“利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者〞，病症加重了。虽然药是正治之法，白通汤不是祛寒破阴通阳的吗？但也有阴寒太甚而格拒不受药者。王冰说过：“凡大寒大热者，必与违其性者争雄，异其气者相格也。〞因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的势力，因此服汤后证情反而加重。这就要变正治之法为从治之法。?素问•至真要大论?说过：“逆而从之，从而逆之〞，“逆者正治，从者反治〞，在白通汤里加上苦寒的猪胆汁，咸寒的人尿，来顺从阴寒之性，使它不相格拒，然后引阳入阴。

同时，少阴病下利不但伤阳，而且伤阴。如果下利阴阳皆虚，白通汤扶阳有余，滋阴缺乏。单独治阳而不照顾津液，就是不全面的。干呕、心烦、厥逆、无脉，是阴虚了，这时候尽是附子、葱白、于姜，也是无能为力的。猪胆汁和人尿都是生物的代谢物质，能补体液，比草木的生津补液来得快，直接就被人吸收，吃了才有效。因此，这不是一个单纯的格拒的问题，还有阴阳并虚的问题。

“服汤脉暴出者死，微续者生。〞吃了白通加猪胆汁汤以后，假设脉突然间出来了，脉暴出而浮大的，就像那个蜡烛，已经是把那油都耗干了，最后残烛欲灭，灭而复明，回光返照，所以脉暴出，这是不符合生理的一个情况，恐怕是元气暴脱，残灯复明，难活一命了。“微续者生〞，微续，以前没有脉，现在脉沉，微微的也有这么一点儿脉了，再过一会儿稍微又好一点儿了，微微的一点儿一点儿地由沉，就慢慢出来了。真阳已回，寒邪已退，符合病情的开展，符合生理上恢复的情况。

为什么叫白通汤？有的人说是因为里边有葱白，葱白就叫白通。有的注家认为白通是指人尿说的。古代把大小便叫通，尿是白的，就叫白通。就是说，这个方子里，葱白、干姜、附子，应当还有人尿，这个才符合白通汤的方名。另外，白通加猪胆汁汤主之，为什么不提人尿？意在言外，白通汤里一定有人尿，就不需再提了，这个地方只说个加猪胆汁就行了。

在临床上，用白通汤要加人尿、猪胆汁。张仲景说没有猪苦胆，光尿也可以。去年在湖北开?伤寒论?的全国教材会议，就谈到了这个问题。有位同志说白通加猪胆汁汤还就得有猪胆汁，并举了程门雪老大夫，治疗的几个因为吃螃蟹而腹泻不止，手足厥逆的医案。结果用了猪苦胆的病人就活了；没有用猪胆汁的病人就死了。

猪胆汁苦寒，它和黄芩、黄连、黄柏的苦寒也有不同。不同在什么地方？因为这个胆汁，它是动物身上脏器的分泌物，所以这个苦寒不会伤阳气。譬如白通汤里要加上其他的草木的苦寒之药，那么有利于阴，不利于阳。而猪胆汁恰恰是相反，能够滋阴，而又不会使阴寒之邪有所增加。人尿是咸寒的，有滋阴的作用，没有阻碍阳气的流弊。这就是人尿和猪胆汁的一大特点。

现在看起来，喝人尿很不卫生。但在当时的历史条件之下，这是无可厚非的。在中医里用人尿治病的也不只是?伤寒论?，还有很多。譬如骨科治疗人从很高的地方跌下来所致的昏迷、口渴难受，有经验的骨科专家就不让喝凉水，而是喝人尿，这个人就可能救活。另外，还有救急的意义。譬如在旧社会，医药条件不好，妇女产后大失血，昏迷了，怎么办？你说开个独参汤。你上哪儿找人参去啊？这时候家里有小孩儿，赶快撒尿，给产妇灌下去，就能灌活了，这个事情是现实的。

大家也不要对猪苦胆等闲视之，现在还用猪胆或熊胆治眼病或黄疸，效果都是很好的。它解毒、清热、退烧、通便，有很多优点。譬如在临床治疗长期低烧不退，有的时候要用点儿猪苦胆，效果很好。后世有一个柴胡清骨散，又名叫柴胡清骨饮，里面就有猪胆。但是，苦胆有利大便的作用，不能总吃，总吃大便就作泻。