第37条

要内外通达就是用通脉四逆汤,下利清谷,吃进去的食物通通跑掉了,这时候里寒外热, 就是肠胃通通没有蠕动了,吃进去的食物直接流出来的,不是大出来的,阳虚的时候,肛门的 口都收不了直接流出来的。

通脉四逆汤里重用炙甘草,再加生附,配合干姜在用,像通脉四逆汤、白通汤、桃花汤大 部份都是用在伤寒、霍乱、瘟疫的时候,但有的时候是五苓散,要临症上辨症论治。

通脉四逆汤方

甘草二两炙 附子大者一枚,生用,去皮,破八片 干姜三两

右三味,以水三升,煮取一升二合,取滓,分温再服,其脉即渐出者愈。

非若暴出者之自无而忽有,既有而仍无,如灯火之回焰也。面赤色者,加葱九茎。腹中痛 者,去葱,加芍药二两。呕者,加生姜二两。若咽痛者,去芍药,加桔梗一两。利止,

脉不出者,去桔梗,加人参二两。

以水三碗煮一碗,若暴出者之自无而忽有,既有而仍无,有时候有,有时候又没有,如灯火 之回焰也,面赤色者加葱九茎,这时候通脉四逆汤加葱茎,因为上下相隔,应急的时候,可以通 脉四逆汤加白通汤,腹中痛者,这代表肠里面的血停滞,这时候要靠白芍,白芍一下去把血带 到肝里面,肝静脉的血再回到心脏再换血;若咽痛者,去芍药,加桔梗一两,喉咙痛的加桔梗; 利止,脉不出者,去桔梗,加人参二两,为什么最后加人参?如果病人的胃气能恢复,病人就还 有救。

少阴病下利清谷，这就是说这个少阴 病传里转属太阴了，里虚寒之极了，食谷 不化，下利清谷，他这个里寒外热是指的 下面的证侯说的，下利清谷，手足厥逆， 这是里寒，身反不恶寒，其人面赤色，这是外热。那么这个少阴病，里头虚寒之极，所以下利清谷，而手足厥逆，这个病常常 有这个情形，真正到这个危重的时候，一 点一点的浮阳都现于外了，里面是一片沉 寒，这个病最重，那么这个人应该恶寒呀， 而反不恶寒，面色也不就赤，而反赤，这 个面色赤不是前面的表不解、不得小汗出 的那个浮阳在面，这是真正的虚候，里头 极寒，把人身上的一点热量都弄到外面去 了，有虚脱之象，那么也有些特征出现， 下利嘛，或者是寒刺激肠子，肚子也痛， 或者里头的水，上逆故干呕，他有时下利 伤阴太重，咽干，也可以咽痛，或利止脉 不出者，这个利止脉不出，就是无可再下 了，没有脉，脉不出，这就是一个虚脱之象，只能用通脉四逆汤，所以叫通脉四逆，脉没有了，能使它复通，所以头前那个应 该用通脉四逆。我们看看通脉四逆，就是 四逆汤，也是甘草附子干姜，但是附子干 姜都加大用量了，附子也是用一个“大”， 附子有大小之分，那可相差很多很多，我 问了他们药房，附子大的有一两的，甚至 一两多的，一般的小附子轻得多，干姜搁 三两，你们看白通汤，干姜才一两多，差 太多了，而且是分温再服，分二剂，那么 干姜这个药三两就是 9 钱，一剂是 4.5 钱，这很重了，要是强人还要加干姜(底 下注了)，用四两，一剂药里头就是6钱 了，现在就是 18 克了，所以通脉四逆汤 就是在四逆汤的基础上而增量附子干姜，温中祛寒，而且附子这个药呀，附子、干姜都有这个作用，都起这个亢奋作用，这 个机能沉衰，就象现在的虚脱，以致于心 力衰竭，都能振起这个机能的，你看他这 个书它这里面没搁人参，人参这个药也是 个亢奋药，也是个补药，可是它不宜寒， 真正到这个沉寒痼冷，到了阴虚之候，人 参用不得，咱们现在还有个最迷信的独参 汤，遇到这个时候这个独参汤就来了，用 一个死一个，这我见得多了，只能用通脉 四逆这个法子，轻一点的，也得用四逆汤， 这个讲义上讲到火论病的时候呀，这个例 子多的很。这里也有些或然的证侯，也用 一些加减方，这个加减方呀，一点也没道 理，这个时候你还加葱9茎，要是脉微欲绝，或者脉不出，你再发汗那还不是速其死吗，所以他这个加减一点也没道理，这个好好看一看就知道了。

通脉四逆汤方：

甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

面色赤者，加葱九茎。

腹中痛者，去葱，加芍药二两。

呕者，加生姜二两。

咽痛者，去芍药，加桔梗一两。

利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

这一条是论述少阴病里寒外热的病理变化。里寒是本质，外热是假象。后世医家就把这种病理叫做“戴阳〞或“格阳〞。里寒外热就是阴盛格阻、阴盛戴阳的证候。

“少阴病，下利清谷〞，清谷就是完谷不化，说明阳虚而寒已到了极点。阴盛里寒，阴阳发生格拒，阴和阳不相顺接，就会手足厥逆。脉微欲绝反映阳虚之甚。外热表现为“身反不恶寒，其人面赤色〞。这就是格阳，因为阴寒很盛，而阳气根于少阴，阴寒就格拒弱小的阳气，这叫无根之阳，又叫虚阳外浮。这个热正是无根之阳的一个反映。阳气在下焦藏不住了，被寒邪格拒而上戴于头面，脸上发红，身反不恶寒，“其人面色赤〞，张仲景把这个叫外热。这个病很严重，如果出一身大汗，那就会亡阳。或者再一喘，那阳气就外越了。这个证也有或见之证，“或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出〞。

关于治疗，“通脉四逆汤主之〞。从药物组成来看，通脉四逆汤就是四逆汤。为什么叫通脉四逆汤？因为它的剂量比四逆汤重。四逆汤的附子是一枚，通脉四逆汤的附子是大者一枚。原来附子是六钱，大附子可能就是一两二，增加一倍多。四逆汤的干姜大概一两半，“生附一枚两半姜，炙甘二两玉函方〞，通脉四逆汤的干姜是三两，强人可四两。由于附子、干姜的剂量加大，祛寒破阴、招纳亡阳、温通血脉的所用也就强大了。因此，就叫通脉四逆汤。

有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老所长叫李汉卿，跟我是朋友，也是研究伤寒的。我带同学在所里实习，就向他请教了几个问题。譬如?伤寒论?的烧裈散现在讲还是不讲？通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，“利止脉不出者去桔梗加人参二两〞，因为“利止脉不出者，亡血也，加人参以补之，今日脉微而利，亡血也。四逆加人参汤主之。〞他说这个不应该在下边小注里，应该提到原方里，就是说通脉四逆汤这个方子有人参，他说临床上用了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者出现了危险的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。

对于格阳，要“加葱九茎〞，就是加九个葱白。葱白有通阳破阴的作用，能消解阴寒的势力，使阳气恢复。所以一个加人参，是通脉的，一个加葱，是通阳破阴的，这两点很重要。

在临床看病，要有一个常识。老年病人突然浑身热，面色发红，要一分为二来看，有的可能是阳气恢复了，是个好事；有的可能是阳气被格拒，要亡阳。人在临死的时候，还有脸红的，然后逐渐白了、黄了。这就是回光返照。后世的赵养葵、张景岳，有引火归原法，在干姜、附子里加牛膝、车前，这些都是从?伤寒论?的通脉四逆汤之下开展、引申而来的。