第38条

四逆散里面有炙甘草、枳实、柴胡、芍药,实际上四逆散是大柴胡的变方,大柴胡汤里面 把大黄和黄芩拿掉,就变成四逆散,为什么有四逆散?因为是少阴证,少阴证寒里较多,发炎的 现象比较少,四逆散和四逆汤不一样,四逆散很轻的,四逆汤很重的,四逆散实际上在临床上 看的时候是胆结石,胆结石的病人手脚冰的,痛的冒冷汗,四肢厥逆,因为是胆结石堵到的,不 是肠炎,不是有病毒,所以不用黄芩,也不是大便堵到所以不用大黄,用柴胡,柴胡入少阳,入 半表半里中间,用白芍止腹痛,枳实专门去在十二指肠、胃下方、消化系统刚开始的地方堵到 的时候用的,炙甘草让药停在上焦。

四逆散用散剂,四味药等量捣成粉,用米汤来服,如果确定病人是胆结石,四逆散里面再 加滑石、五倍子、海金沙,因为加了滑石大便出来会很快,会有下利,所以治疗胆结石的时候, 四逆散要饭后吃,饭后吃是为了让食物顶在下面,药粉在上面,让药尽量入胆,不要走太快,用 炙甘草就是不希望药走太快,再饭后吃就是让药停的更久,不然会药走了,石头还没有完全排 出来。胆结石的来由,可能是三餐不定时,或者吃得太油腻,结果胆汁没有正常分泌,胆汁的分 泌是来自心脏搏动的压力,我们治疗的时候。用炙甘草来强心、用柴胡通利三焦、用黄芩去 除湿热、用枳实打开胆管,这个处方就已经是治疗胆结石的基本处方;我们可以再加上神农 本草经上面的滑石、五倍子、海金沙等,处方就开好了。

胆结石的主证: 一:在「阳陵泉」下一寸的「胆结石穴」有压痛点。 二:痛起来的时候,胸痛彻到背后去,从胆的地方痛到肩膀上去。 三:腹诊的时候,胆经的「曰月」会有压痛点。

四逆散方

甘草炙 枳实破,水渍,炙干 柴胡 芍药

右四味,各十分,捣筛,白饮合服方寸匕,日三服。欬者,加五味子、干姜各五 分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子 一枚,炮令拆。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕纳汤方, 煮取一升半,分温再服。

薤白这药,本身能开肺,肺气一开的时候下就通了,因为肺和大肠相表里的,所以有的人 便秘吃承气汤没有用,实际上是肺气没有打开来,思能伤脾,忧能伤肺,常担心的人「相」会改 变。眉毛下方会看到白色的,「眉」底的肉会变成白色的,所以肺病的人可以看到白色,眉毛 和肺有关系,眉毛只剩几根的空壳子,外表穿的很华丽,相书里面看眉毛很稀落的人,代表这 人里面一无所有,所以掉眉毛和掉头发不一样,头发主肾,所以如果能让忧虑去掉,让肺开开 来,就能让眉毛长回来,眉毛很长的代表长寿,所以要保持平常心。

如果是肌肉里面血堵到了,被打伤,肌肉里面淤血的时候用桂枝汤加桃仁,如果是打到内 部、肠胃的地方、三焦网络的内伤,就用四逆散来作加减。

这个不是少阴病，这个根本就是少阳 病，由于气的闭塞，而发生四逆，就是心 下的部位，这柴胡是祛胸胁苦满的，胸胁 苦满再加上心下闭塞，阻碍人的气血，也 现四逆，但是很少，那么这个方剂，它祛 热，因为它以柴胡为的，治少阳，它不治 寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇 里头还是不行，那么这个古人总是就这个外观呀，看到四肢厥逆的这种情形，也有时腹中痛，也有治下利的作用，认为这种 腹痛下利的少阴病转属太阴，这种看法， 其实不是的，他这个下利是个热利，不是 寒利。

这个四逆散我常用，这个方子最常用 了，凡是大柴胡汤证，大柴胡汤心下急嘛， 郁郁微烦嘛，这个方子也有心下悸、郁郁 微烦，但是不呕，故没有半夏、生姜，没 有大黄，不可下，你就用它没错的，其它 都象大柴胡汤证，而且这个方剂呀很少有 四逆，因为有枳实呀，这个气闭寒的厉害， 或者有，但是不一定有，所以四逆在临床 上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少 见，那么由于气不得下行，这个枳实是疏气的药，上逆于肺，也有时候咳，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个药呀，是疏 理胸膈这一带，或者悸，悸是指心下悸， 或小便不利，因为枳实这个药，枳实、厚 朴，这类药消胀，也有祛水、祛湿，那么 小便不利呢，行气也利水，或者腹中痛， 这个方中有芍药甘草汤，枳实芍药汤二个 合起来，枳实芍药汤是行气缓腹痛的，这 个金匮要略里有，腹满腹痛，芍药甘草汤、 枳实芍药散全治的，再就是妇女产后腹中 痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实 芍药散就好的，行气它也有止痛，所以它 这个药也治腹中痛，根本就是治，不用加 味，或泄利下重者，有这个芍药甘草汤， 芍药甘草汤就治下利呀，芍药甘草汤这二味药，那么如果再有热，柴胡清热，所以这也是治热利嘛，热利心下闭塞而有下利 的，这个方子也治，所以这个方子有治下利的机会。

虽然它是一个或者见证，但是这个我 们都把它当成主证看是可以的，用这个方 子，假设说有柴胡证，那么有这些问题， 尤其这个腹中痛，或者有下利的这种情 况，这个跟我在一起看病的人都知道，我 们治肝病有大便不好的，我常用四逆散， 四逆散合用当归四逆散，肝区痛的厉害 的，加郁金、香附，我在临床上常这么用， 从哪来的呢，就根据这条，就是下利腹痛， 所以我们在慢性病里头，就是治肝炎呀， 我们不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛，但是它要是下利，你用柴胡桂姜汤就不行， 柴胡桂姜汤它是治大便干，你用这个倒是 很好的，就是这个方子合用当归芍药散加 减，肝功能不好的，你可以加丹参、人参， 总而言之，你用这个方子，你得熟，你到 时候合用或是化裁，心里就明白一些，它 不呕嘛，你就不要搁半夏，要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，那我也常用过，它底下这些，这些加减更要不得。

四逆散方：

甘草炙 枳实破，水渍炙干 柴胡 芍药,上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。

少阴病四逆用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。寒厥一般是属虚证的，热厥一般是属实证的。前者由于阴盛阳虚，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证；后者由于阳气太盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、大便不利、小便赤黄等证候。寒厥就用四逆辈，用四逆汤、附子剂。热厥有清法，有下法，清法宜白虎汤，下法宜承气汤。

少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是反映阳气的一个最灵敏的、最直接的部位。少阴的阳气必须要达于四肢，这是它的生理特点，其病理反映也是在四肢。这一条的“少阴病，四逆〞，也是四肢厥逆。这种四肢厥逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、大便秘结、腹满疼痛等热的特点，既无可温之寒，又无可下之热。这是一种什么厥？

少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于四肢，它既非是很热，也不是由于阳虚的寒，而是属于一些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四肢，出现四肢厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；把它叫热厥也不行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过是阳气郁遏而不能达于四肢。对于这种四肢厥逆，既不能用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药和泻下药，那怎么办？只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就用“四逆散主之〞。

四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是入少阴的药，要说它们是入肝经的药倒是挺适宜的。为何用一些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达于四肢的厥逆？关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散放在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴是主肝的。但是，将四逆散放在少阴也可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾一个藏精、一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够疏通少阴的阳气。它们两个有内在的联系。

怎么样就构成了四逆散证？根据临床观察，有以下几个方面。第一个因素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药伤阳是不同的。在外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧，用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。

第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和肝也有关系。现在有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散作根底的。精神受刺激了以后，手脚发背了，北京人叫手脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。怎么治？这时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得慌。气一堵在心胸，心胸一闷，这个人就有点儿说话说不出来，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看见这样一个病人，老太太，叫闺女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚冰凉，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治疗这样的病都是有效的。在临床上根据这个机制，但凡阳气受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。

我谈一个印象比拟深刻的病例。在湖北潜江县，有个姓全的病人，得了手足厥逆。开始吃了很多附子之类的药，都不管用。后来，我一看他这个人的身材、年龄、目光，都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。他吃了以后手足就温了。后来没稳固，又犯了。这个手足厥逆的厥冷，大家还得有这样一个体会，他手是真凉，摸着就像一块冰。另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手出汗越多，手脚的厥冷就更重。这一点在张仲景的条文里没有。我第二次给他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药，桂枝合芍药调和营卫，牡蛎潜阳、敛汗，吃了以后又见好。没稳固，又犯了。王冰说“益火之源以消阴翳，壮水之主以治阳光〞。手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不加上点儿壮水之主以制阳光的药，这还不行。后来，我就给他开了个六味地黄汤，和四逆散倒换着吃，才将这个病人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒厥，但是这个病倾向于热厥的方面。因为它不是阳气虚，而是阳气闭塞，“气有余便是火〞，它还是能化热伤阴，所以治疗这种四肢厥逆，在必要的时候要加上一点儿养阴的药。这是用四逆散时要注意的第一点。

第二点，是吃了四逆散以后有什么反响的问题。有的人吃了第一付药很难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒服了，这是一个反响。我在临床上看到那个姓全的病人吃了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动，他说这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚就由凉变温了。我体会动的地方要不是气海就是关元。丹田、气海、关元都属于少阴。从这个反响我们再对证，为什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比拟突出了。根据这个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女性性冷淡，也很有效。