第32条

麻黄升麻汤专门治疗上热下寒,所以麻黄升麻汤是寒热并用的汤剂,而且是补泻寒热并 用在一个方子里面,为什么张仲景设计这方子?就是担心病人进入厥阴的时候,被医生误下了, 误下了之后,如何去救他?伤寒六七日,大下后,如果是太阳伤寒表证的时候,被攻下会变成结 胸或心下痞,不会有寸脉沉而迟的现象,这是直接进入厥阴了,寸脉讲的是阳脉,所以阳脉很 弱了,里面的阳气很弱了,手足厥逆,手脚冰冷,这时候下部脉不至,尺部的脉没有了,这时候 咽喉不利,唾脓血,肝是藏血的脏,人的血进入肝以后、肝过滤血后、血再从肝的静脉出来到 身上来,肝脏有血管直接到子宫、大肠、到下焦里来,下焦一寒掉后,下焦凝固了,血没有办法 下来,血就往上冲逆了,一冲到喉咙,喉咙就肿起来,这是血逆行经脉,严重的话就会吐血,所 以肝病到后来会吐血,就是肝血逆往上走,全身只有一条血管没有倒勾,就是肝脏到大肠的血 管,就是没有办膜,所以肝病就是利用这管道把病毒排出去,泄利不止,就是肠胃都冷掉了,麻 黄升麻汤主之。

有当看到病人,嘴巴吐血,肝血往上,舌苔有热,又下利清谷,脉又很弱,又寒又热,这时候 用麻黄升麻汤,这方子是经方里面用药最多的。如果是胃癌的病人半夜吐血的症状,则是用黄 土汤加减来治疗。升麻,顾名思义,升麻是向上的,升麻性向上,有升提的作用,所以如果病人 有坠症,譬如脱肛、疝气,腹膜如果破了,小肠坠出来了,一般是开刀,但是开刀只有治标,这儿 好了可能那儿又破了,这是因为腹膜没有力量了,张仲景在金匮里面立「蜘蛛散」,用住家屋 檐下的蜘蛛,把蜘蛛在铁皮锅烤干,磨成粉,作散剂吞服,慢慢腹膜就长出来了,可是腹摸长出 来之前,要先把肠子收回去,一节肠子漏在外面,到时候堵到了烂掉了,张仲景说少腹疼痛入 腹。就是讲疝气,针灸的时候,左边腹痛扎右脚,右边腹痛扎左脚,肝经的「大敦」穴下针,一 痛就收回去了,然后下肝经的母穴「曲泉」,因为只有肝经络过阴器,「大敦」一下,一痛就收 回去了。然后「曲泉」一下,肠子就开始蠕动循环了,开疝气的药里面再加润肠的药,把大便 通出来,譬如开当归四逆汤里面加升麻,因为脱肠所以加升麻,加过药后,临床上,如果小便不 利、摄护腺肥大,就是真武汤加减,如果手脚冰冷用当归四逆汤作加减。

白朮是利三焦油网。

葳蕤专门治咽喉不利、喉咙痛、喉咙肿胀,麦门冬和麻子仁是相表里,麦门冬和天门冬都 是润肺的,因为肝的血逆流上来的时候,血带来了很大的热度,就是炎,上焦会热起来了,舌苔 会黄,这时候会吐血,靠天门冬润肺,葳蕤止血把热往下降,通利喉咙,因为下焦太寒了,所以 有干姜等,药物是寒热并用,因为上焦太热了,所以用石膏。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母 黄芩 葳蕤各十八铢石膏碎绵裹 白朮 干姜 芍药 桂枝 茯苓 甘草炙 天门冬去心各六铢

右十四味,以水一斗,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分 温三服,相去如炊三斗米顷,令尽汗出愈。

所以麻黄升麻汤是寒热错杂的处方,由此可见寒热的药可以同时并用。寒热药并用的时 候一定要热药冷服,药冷了后再吃。

本方之主证:为表证无汗,兼咽喉溃烂而肠中虚寒下利者。

六七日，是传里的时间，大下后，后 面是大泻下之后发生的问题，寸脉沉而 迟，沉为在里，迟为有寒，六足厥逆，即 是虚其胃，大下嘛，津液也虚，所以手足 厥逆，下部脉不至，就是尺没有脉了，即 下虚的更厉害了，咽喉不利是呃逆上气的 情形，唾脓血，在金匮要略，说无论发汗 或者利小便，或者以快药下之，亡津液， 如果热光在里头而不亡津液也不至于吐 脓血，如果丧失津液，热再陷于肺，那非伤津液而吐脓血不可。这里说大下之后，就脉象上看，他是津液虚的不得了，甚至 于下部脉不至，下又虚，可是热陷于肺了， 而为吐脓血之肺 痈之病，同时又治泻利不止，下部脉不至 就是应泻利不止，肠胃也虚的不得了，又 大下之，为难治。

这个寒热虚实错杂，又有热，又有虚， 这个病很不好治，但底下说用麻黄升麻汤 主之，这不象仲景的话，既是难治，可以 “予”还说得过去，要是“主之”是很成 问题的，要是主之，就不能说是难治，另 外以药来观察，此方以麻黄为主，发汗， 我们看看这个病可不可以发汗，绝不可发 汗，无论是就肺痈，肺中有热，或者就这个下利不止，这个在这个书上，尤其在金匮上有明文，渴而下利都不可发汗，下利 要有表证可以发汗，用葛根汤，此段没有 表证，脉沉而迟以至寸口，同时手足又厥 冷，虚的够可以了，尤其泻利不止怎么吃 麻黄，麻黄重而石膏轻，配伍也成问题， 这么一种厥阴病，即便有阴阳错杂，寒热 并见，也没有再发汗之理，我认为这个是 错误的，各家都这么随便的说。我认为到 为难治就完，不应该有麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方：

麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母 黄芩 葳蕤各十八铢 石膏碎，绵裹 白术 干姜 芍药 天门冬去心 桂枝 茯苓 甘草炙，各六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

这一条论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。

这一条寒热错杂证，不大好讲，一些有名的注家就把它删掉了，日本人也删掉了。我个人认为不要删掉，因为寒热错杂证一共没几条，删掉是个损失。首先，麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。相比而言，乌梅丸的寒热并用偏于收敛，干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆，麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发，黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用是偏于和中的。寒热并用就包括这四个方面。如果把麻黄升麻汤宣发阳郁这方面给删掉了，光有降而没有宣了。其次，?千金方?有个治阴虚外感的千金葳蕤汤，就是从这个方子开展而来，说明这个方子是可用的。千金葳蕤汤证是什么病？“葳蕤桂枝参白虎，一逆引日再命终。风温原自感春风，误汗灼热汗津生〞，这是?医宗金鉴•伤寒心法要诀?的概括。其三，临床实践证明麻黄升麻汤治疗大叶性肺炎、下利的效果很好。因此，不能把它废了。为什么要说这个？因为一些大家如柯韵伯都说这条不行了，就产生了一种不良影响。我们不要受他的影响，要全部继承下来。

这个病是由伤寒而来。伤寒六七天了，风寒之邪化热但未成实。医生误用大下，就带来一个后果，“寸脉沉而迟，下部脉不至〞。未下以前因为有热可能是脉数而急，下后阳热之邪遭到抑郁，寸脉为阳在上，所以寸脉沉迟。沉脉不是寒，是阳气郁积的一个反映。大下之后，阴气受伤，同时上焦阳邪内郁，所以下部脉就不起了，这样阴阳之气就不相顺接，手足厥逆。厥逆既有阳郁的问题，也有下后伤正的问题，阳郁之热在上，故脉沉而迟，咽喉不利而唾脓血；下面有寒，故下利不止。上热下寒中气虚，治寒那么碍热，治热那么妨寒，补虚那么碍实，泻实那么碍虚，所以张仲景说“为难治〞。

麻黄升麻汤寒热并用，偏于宣发升散邪气。这个方子有两个特点，一个是药味多，由十四味药组成，是张仲景在?伤寒论?中用药最多的方子。张仲景的方子以5~8味药居多。一些大家就此认为这不是张仲景的方子。要以这个作为逻辑推理就不好讲了，薯蓣丸、大黄廑虫丸、鳖甲煎丸的药就更多了，不能以药多药少来下结论。

另一个特点是药物的剂量都很小，“一反仲景之长，其剂量何其之小也〞，说这个药剂量怎么这么小？有点儿像桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤，一两六分五，一两一分，十八铢。药的剂量很小，也是从客观的证候出发的，因为有阳郁，寒药重了有碍于热，热药重了又有碍于寒。上面唾脓血，咽喉不利，干姜、桂枝能重吗？重了就伤咽喉了。知母、葳蕤、石膏太重了，下面还下利，上面还有阳气压抑在里出不来。学的时候要体会，要以方测证，从方的剂量来考虑证的需要，可以得到一些启发。

在药味多、剂量少的前提下，麻黄二两半，升麻一两一分，麻黄、升麻在众药之中剂量还稍微偏大一点儿。其他的都是十八铢，石膏只有六铢，剂量都忒小了。由此可见，麻黄、升麻在寒热错杂这样的一个治疗原那么之下偏于发越阳郁。

古代用升麻清热，就像现在用犀角，它有解热去温毒的作用，是个宣透的药。黄芩、石膏清肺胃之热，桂枝、干姜温中通阳气，当归养血，知母、天冬、葳蕤滋养肺胃津液，甘草、白术、茯苓能健脾，止下利，补中焦，同时还能交通上下、阴阳。为什么不用人参？因为有阳郁，加人参就不利于解郁。苓、术、草配上干姜又能温中，全方有宣上、温下、温中、宣透阳郁的作用。

我们在临床上遇到大下之后，如果属于外感热病，阳郁于心胸，而下焦又有寒的，手足厥逆，上面有吐脓血，上部脉沉而迟，下部脉不至的，属于阳郁不伸而阴阳不和，可考虑这个方子。实际上，这个方子还是偏于凉的，热药不是太多。