第49条

如果大便不通有燥屎的话,应该是小承气汤,现在已经严重到谵语了,就应该是大承气汤, 即使下利也是用大承气汤攻,因为大便堵在肠子裹面,有间隙产生,看起来是下利,实际上是 大便干在裹面,只要确定有燥屎在裹面,就须用大承气汤、所以有时候会用大承气汤去止利, 因为有谵语的症状,谵语的产生,就是大便的浊气跑到脑里面去了。

是谵语，胃不但有热，而且实了，大便硬了，里头有宿屎，这个用小承气汤， 如果热的明显用调胃承气汤，如身上有潮 热，身上蒸蒸发热，也谵语，可用调胃承 气汤，大承气汤用的机会很少，小承气汤 呢，虽然下利，但里仍然有燥屎，你按他 肚子，他拒按。有个老太太，拉痢疾，舌 苔黄而干，我准备按按她肚子，从心口往 下按，将按下去，老太太拿手直推，我说 没关系，直接开了一付承气汤，一付就好 了，虽然痢疾，但里头有燥屎下不来。所 以说古人说有燥屎，一点不错的。痢疾哪来燥屎呀，它里面就是有，它上面结实，你要拿手按，拒按。所以虚实，你非要诊 察清楚。这个谵语是燥屎的一很要肾的征候。谵语就是说胡话。

这一条是讲燥实内阻，热结旁流的证治。

这是通因通用，是治热结旁流的。热结旁流，有轻有重。我们讲的少阴三急下证，“少阴病，自利，清水，色纯青，必心下疼痛，口枯燥者〞，那是用大承气汤。这个下利和谵语，谵语是阳明胃家实，那么胃家实这个下利，当然是热结旁流了。因为旁流，所以就下利；因为热结，所以就谵语。关键在热结，而不在旁流，所以说“有燥屎也〞。那么，肚子痛不痛？胀满不胀满？有没有腹部病症啊？意在言外，这人一定有腹部病症。腹胀满、疼痛这些病症，属于有燥屎，“宜小承气汤〞，应当用小承气汤，通因通用，把燥屎给泻下去，就不说胡话了，下利也就止住了。

我曾在临床治疗过这么一个病人，那是在和平里医院，有一个进修生跟着我，有一个人下利，舌苔有点儿发黄，里急后重，下利黏秽，脉沉滑。我头一个方子就给他开的白头翁汤。白头翁汤吃完了，他又来了。问他怎么样，他说见点儿好，泻的次数好一点儿。我们又给他看病，舌头比没吃白头翁汤以前黄得还更重了。不但没减少，黄的还厉害了。跟着我进修的那位同志就说，刘老师我们再来一付白头翁汤吧。白头翁汤不能吃了。什么道理？我说你看舌苔黄了，色比拟老了。舌头黄没下去，这里有积滞，再给他用白头翁汤，不但不行，而且恐怕要出点儿问题。我说给他开小承气吧，厚朴，枳实，大黄。通因通用，泻一泻，泻完了以后，下利就止住了。肠管里的糟粕不去，利是止不住的，在临床的时候要注意这些问题。

为什么这两条要相连？前面一个白头翁汤，后面一个小承气汤？就是说在临床有这样一些情况，吃了白头翁汤以后不行的时候，如果他有燥屎，表现也许是谵语，也许是腹痛，也许是舌苔黄而不去。下之那么黄自去，一泻下，舌苔的黄就掉了。